腰部硬膜外交感神经节阻滞配合治疗下肢难治性溃疡1例

左二革 章月胜

患者，男，49岁，于二十年前无明显诱因下出现右下肢胫前皮肤色素沉着伴痒感，并逐渐脱屑，皮下组织浮肿变厚，曾到县医院就诊，诊断为大隐静脉曲张，未行相關治疗。十年前右胫前皮肤开始破溃，进行性加重，伴不间断出血与夜间疼痛。2010年9月在市级医院行右下肢深静脉造影未见血栓后做了大隐静脉高位结扎+抽剥术。术后皮肤色素沉着无明显好转，且反复出现溃疡，出血与疼痛，多次到上级医院求治未见好转。近期患者自觉胫前溃疡面积增大伴出血来本院就诊，门诊拟“右下肢静脉曲张伴溃疡感染”收住外科。入院时患者精神一般，饮食可，大小便正常，有冶游史。查体见右下肢前内侧皮肤呈紫褐色，踝关节内上10厘米处有一壹元硬币大的溃疡面伴出血，局部皮肤增厚发白，无脓液，双足背动脉搏动无异常，患者诉夜间不间断疼痛，影响睡眠。相关辅助检查：WBC 10.2x109/L，RPR（+），血糖、肝肾功能均正常，DR示右腓骨慢性骨髓炎可疑，余（-）。

治疗经过：（1）于L2-3间隙穿刺向上置入硬膜外导管4cm，妥善固定，注入0.5%利多卡因试验量4ml，观察5分钟无腰麻征象及其它异常再注入0.1%布比卡因10ml负荷量后接PCA泵，行腰交感神经节持续阻滞，泵内药物为0.1%布比卡因100ml，背景量2ml/h。每两天向泵内加入0.1%布比卡因100ml，穿刺点局部消毒、更换敷料。若导管脱出则重新穿刺置管。（2）静脉用药：青霉素800万qd，替硝唑0.4Bid，丹参20毫升qd，能量合剂等。（3）隔日溃疡面换药一次。经上治疗9天，患者自觉右下肢疼痛明显好转，换药时见敷料清洁干燥，溃疡面基本愈合，无出血与渗液，要求出院，经拔去硬膜外导管后予以办理。

治疗体会：下肢溃疡主要由周围血管疾病所致，可分为缺血性溃疡（即动脉性溃疡）与瘀血性溃疡（即静脉性溃疡）。前者主因下肢动脉供血不足所致，如血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡；后者主因下肢静脉血液淤积而至，如本例患者，考虑为下肢深浅静脉瓣膜功能不全，静脉回流受阻，静脉血管压力升高，导致血液的动力学改变，血流缓慢、淤积，血管壁增厚，内膜增生，官腔变窄，血栓形成，造成局部组织缺血缺氧和坏死，受外伤破损而溃烂。交感神经切除术和化学性交感神经毁损术也在临床上较为常用，但手术切除交感神经存在操作繁琐，风险系数大且手术费用高昂的缺陷，同时由于化学药物在作用交感神经时流动范围较大，对距离腰交感神经较近生殖股神经、邻体神经及输尿管等重要腹膜后组织易造成并发症，安全性降低[1]。有研究表明交感神经切除术和化学性交感神经毁损术治疗远期效果不理想，并对交感神经的调节造成影响，存有较大复发的风险。腰部硬膜外阻滞是一种腰部脊神经和腰交感神经节同时被阻滞的方法。腰交感神经节L2-L5椎体前外侧，以L2为主，故应在L2-3间隙穿刺置管。单纯性应用低浓度局麻药尽可能只阻滞交感神经，操作简便，不阻滞脊神经根，以免影响下肢运动[2]，手术操作时只需保证局麻药的容量足够即可达到满意的阻滞效果，其价格低廉，大大减轻了病人的负担。整个过程若在影像学技术的指导下进行，更能保证其安全性及成功率。本试验使用0.5%利多卡因4mL，持续输注5分钟再注入0.1%布比卡因10ml不但满足交感神经充分阻滞的药物浓度及容量，而且腰交感神经阻滞选择性高，且位于腹膜后毗邻腰大肌，远离躯体神经，基本无躯体神经阻滞现象的发生如下肢麻木、小便困难等，提高了患者生活质量。目前有学者进行交感神经节的电刺激疗法治疗多汗症、雷诺症等交感神经相关性疾病[3]。研究证实[4]交感神经阻滞可引起血管扩张及循环改善、抗炎症，改善由于交感神经引起的自律性紊乱。李仲廉等[5]总结连续腰交感神经阻滞术，不仅减轻病痛，加速痊愈，缩短病情，Schug等[6]报告腰交感神经损毁介入治疗作为第四阶梯止痛治疗正广泛应用于临床。

以上总结了腰交感神经节阻滞术的诸多优点，本例患者在外科常规消炎、活血化瘀、局部换药的基础上，全程采用了腰交感神经节阻滞术，对溃疡面的愈合起到了一定的、不可替代的治疗作用，同道们不妨一试。

参考文献

[1] Dirim A，Kumsar S.Iatrogenic ureteral injury due to lumbar sympathetic block[J].Scandinavian Journal of Urology and Nephrology，2008，42（4）：395-396.

[2] 孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学[M].北京：人民卫生出版社，2003：333.

[3] Kim WH，Kim SK，Lee CJ，et al.Determination of adequate entry angle of lumbar sympathetic ganglion block in Korean[J].Korean J Pain，2010，23（1）：11-17.

[4] 盐谷正宏编著，熊利泽，郑恒兴主译.神经阻滞图解[M].第一版.西安：第四军医大学出版社，2004：30-34.

[5] 李仲廉，安建雄，倪家骧，等.临床疼痛治疗学[M].第三版.天津：天津科学技术出版社，2003：667.

[6] Schug SA，Zech Dorr U，Cancer pain management according to WHO analgesic guidelines[J].JPain Sympt manag，1990，5：2.