朱鹏里,李妍
(1. 安徽医科大学附属省立医院药剂科,安徽 合肥 230001; 2. 山东省千佛山医院药学部,山东 济南 250014)
1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的分析与思考
朱鹏里1,李妍2
(1. 安徽医科大学附属省立医院药剂科,安徽 合肥 230001; 2. 山东省千佛山医院药学部,山东 济南 250014)
胺碘酮;甲状腺功能亢进症;碘
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药,被广泛用于各种心律失常的治疗。胺碘酮含碘量为37.5%,在体内生物转化后将大量的碘释放到血液循环中,大量的碘蓄积造成甲状腺功能和结构的破坏,引起甲状腺功能异常。在开始使用胺碘酮之前,应详细询问患者甲状腺疾病病史和家族史,行甲状腺功能等检查,明确患者的甲状腺功能后再开始使用。本文就1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的患者病例进行讨论与分析,为类似病例的处理提供参考。
患者***,女,45岁。因“发作性胸闷伴心悸、乏力、易激惹1年余,加重3月余”入院。
患者1年前无明显诱因出现发作性胸闷,伴心悸、乏力、易激惹,未行系统诊治。9个月前患者再次出现发作性胸闷,发作时于当地医院行心电图检查示“ST-T改变”,动态心电图提示房性早搏、室性早搏(具体不详),诊断为“心肌缺血”,给予口服胺碘酮(0.2 g,3 次/日)等药物治疗,间断服药3个月后胸闷、心悸较前明显好转,余症状无明显改善。患者3月余前因母亲去世情绪激动,胸闷发作较前频繁,偶有静息胸痛出现,无肩背部放射痛,于当地医院就诊,发作时查心电图示ST-T段压低明显(具体不详),未行特殊治疗。此后上述症状持续存在。患者5 d前于当地医院就诊,查甲状腺功能示:TT34.16 nmol/L(正常值:0.79~1.58),TT418.10 nmol/L(正常值:5.60~11.29),FT319.7 pg/mL(正常值:1.8~3.8),FT45.32 ng/dL(正常值:0.78~1.86),TSH 0.14 µIU/mL(正常值:0.38~5.57),诊断为“甲状腺功能亢进症”。给予口服丙硫氧嘧啶10 mg,3 次/日,盐酸普萘洛尔20 mg,3 次/日治疗。患者服药后自觉症状改善不明显,自行将丙硫氧嘧啶改为100 mg,4 次/日,盐酸普萘洛尔改为20 mg,4 次/日,自觉症状较前略减轻,胸闷、胸痛仍间歇发作,患者自述未再服用胺碘酮。患者为求进一步系统诊治来山东省千佛山医院就诊,门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。查体:甲状腺Ⅱ度肿大,质韧,活动度好,双侧可闻及血管杂音。甲功五项:FT326.54 pmol/L,FT498.44 pmol/L,TSH <0.016 µIU/mL,TPOAb>1 000.0 IU/mL,TgAb 52.59 IU/mL。心电图:窦性心律,ST段改变。入院诊断为:药物性甲状腺功能亢进症,入院后给予口服甲巯咪唑10 mg,3 次/日等药物治疗,停用胺碘酮,症状逐渐好转后出院。
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药,可延长心肌组织的动作电位时程及有效不应期,减慢传导,有利于消除折返激动,并具有轻度非竞争性的α和β肾上腺素受体阻滞作用,被广泛用于各种心律失常的治疗。
胺碘酮是苯丙呋喃衍生物,其结构与甲状腺激素类似。按质量计算,每200 mg胺碘酮含有约75 mg碘。胺碘酮在体内生物转化后,将大量的碘释放到血液循环中,大量的碘蓄积造成甲状腺功能和结构的破坏,引起甲状腺功能异常。胺碘酮对甲状腺功能的影响可发生在开始用药后几周,甚至停止用药几个月后[1]。
流行病学资料显示,胺碘酮诱发的甲状腺功能亢进症(amiodarone-induced thyrotoxicosis,AIT)常发生在碘缺乏地区和男性患者中(男∶女=3.2∶1.0)。碘缺乏地区早期研究证实,甲状腺毒症在弥漫性甲状腺肿患者中的发生率为29%,结节性甲状腺肿患者中为38%,表观正常的甲状腺患者中为33%[2]。AIT可依据先前是否患有甲状腺疾病分为1型和2型。1型AIT常发生于有潜在甲状腺疾病的患者中,例如自主性甲状腺结节或Graves病等,继发于胺碘酮治疗的碘负荷促进甲状腺激素的合成(Jod-Basedow现象)是此类患者发病的原因[3]。2型AIT是由于破坏性甲状腺炎引起T3和T4大量释放进入血液循环引起的甲状腺功能亢进症,主要发生于无潜在甲状腺疾病的患者中,由胺碘酮对甲状腺滤泡细胞的直接毒性引起,与含碘无关[3-4]。对于AIT的有效治疗,基于准确区分1型AIT和2型AIT,常规的鉴别诊断和治疗流程如图1[5]。
图1 1型和2型AIT的常规鉴别诊断和治疗流程
1型AIT由甲状腺激素合成增多引起,常用硫脲类抗甲状腺药物治疗,可口服丙硫氧嘧啶450~600 mg/d或甲巯咪唑30~40 mg/d治疗[1],并逐渐减至最低有效剂量维持治疗。如果停用胺碘酮,当尿碘水平恢复正常后,继续服用硫脲类药物6~18个月后可停药;如果需继续服用胺碘酮,甲状腺功能亢进症可继发于碘负荷,患者应坚持服用硫脲类药物[5]。此外,可使用高氯酸钾治疗1型AIT。高氯酸钾通过竞争性抑制甲状腺碘摄取而减少甲状腺内碘含量[6]。高剂量的高氯酸钾可能引起再生障碍性贫血,使用时应谨慎,每天使用不超过1 000 mg,连续使用30 d后应逐渐减量或停药[6]。如果患者病情严重,碳酸锂可与硫脲类药物联合使用,以尽快控制甲状腺毒症[5]。
2型AIT主要使用糖皮质激素类药物行抗炎治疗。初始可使用泼尼松40~60 mg/d,在2~3个月内逐渐减量至停药,如在减量过程中病情加重,可再次加大糖皮质激素的剂量,同样可获得较好的效果[5]。对于2型AIT 患者也可短期使用碳酸锂治疗,因其可抑制甲状腺激素的分泌。
对于口服药物治疗效果不佳的1型和2型AIT患者,可考虑使用甲状腺切除术治疗,也有个案报道使用血液透析治疗[5]。
根据此患者入院时查体情况和甲功结果,考虑既往有桥本氏甲状腺炎病史,在未明确甲状腺功能的情况下服用胺碘酮导致甲状腺功能亢进症,入院后选择甲巯咪唑治疗也符合相关文献的报道。在患者使用抗甲状腺药物治疗4周后,应复查甲功,如检测指标有改善,可根据患者的症状、检测结果等调整药物的剂量;如检测指标无改善,可考虑加用高氯酸钾或碳酸锂短期治疗。
胺碘酮含碘量较高,可引起甲状腺功能异常,既可以导致甲状腺功能亢进,也可导致甲状腺功能减退。在开始使用胺碘酮之前,应详细询问患者甲状腺疾病病史和家族史,行甲功等检查,明确患者的甲状腺功能后再开始使用。在使用过程中应定期检测患者甲状腺功能的变化情况,以及时调整药物治疗方案,避免药物不良反应的发生。
[1] CARDENAS G A, CABRAL J M, LESLIE C A. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: diagnostic and therapeutic strategies[J]. Cleve Clin J Med, 2003, 70(7): 624-631.
[2] 田树旭, 耿琛琛, 陈思娇, 等. 胺碘酮诱发甲状腺损伤的机制及治疗进展[J]. 医学综述, 2011, 17(12): 1853-1855.
[3] NEWMA C M, PRICE A, DAVIES D W, et al. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy[J]. Heart, 1998, 79(2): 121-127.
[4] GASSANOV N, DIETLEIN M, CAGLAYAN E, et al. Amiodarone-induced thyroid gland dysfunctions[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2010, 135(16): 807-811.
[5] WENDY T, ROBYN LH. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review[J]. Can J Cardiol, 2009, 25(7): 421-424.
[6] WOLFF J. Perchlorate and the thyroid gland[J]. Pharmacol Rev, 1998, 50(1): 89-105.
(责任编辑:刘俊华)
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1674-490X(2014)05-0110-03
2014-08-29
朱鹏里(1983—),男,安徽合肥人,药师,主要从事内分泌专业临床药师工作。E-mail: 1598919821@qq.com