1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的分析与思考

朱鹏里，李妍

（1. 安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥 230001； 2. 山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014）

1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的分析与思考

朱鹏里1，李妍2

（1. 安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥 230001； 2. 山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014）

胺碘酮；甲状腺功能亢进症；碘

胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，被广泛用于各种心律失常的治疗。胺碘酮含碘量为37.5%，在体内生物转化后将大量的碘释放到血液循环中，大量的碘蓄积造成甲状腺功能和结构的破坏，引起甲状腺功能异常。在开始使用胺碘酮之前，应详细询问患者甲状腺疾病病史和家族史，行甲状腺功能等检查，明确患者的甲状腺功能后再开始使用。本文就1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的患者病例进行讨论与分析，为类似病例的处理提供参考。

1 病例简介

患者***，女，45岁。因“发作性胸闷伴心悸、乏力、易激惹1年余，加重3月余”入院。

患者1年前无明显诱因出现发作性胸闷，伴心悸、乏力、易激惹，未行系统诊治。9个月前患者再次出现发作性胸闷，发作时于当地医院行心电图检查示“ST-T改变”，动态心电图提示房性早搏、室性早搏（具体不详），诊断为“心肌缺血”，给予口服胺碘酮（0.2 g，3 次/日）等药物治疗，间断服药3个月后胸闷、心悸较前明显好转，余症状无明显改善。患者3月余前因母亲去世情绪激动，胸闷发作较前频繁，偶有静息胸痛出现，无肩背部放射痛，于当地医院就诊，发作时查心电图示ST-T段压低明显（具体不详），未行特殊治疗。此后上述症状持续存在。患者5 d前于当地医院就诊，查甲状腺功能示：TT34.16 nmol/L（正常值：0.79～1.58），TT418.10 nmol/L（正常值：5.60～11.29），FT319.7 pg/mL（正常值：1.8～3.8），FT45.32 ng/dL（正常值：0.78～1.86），TSH 0.14 µIU/mL（正常值：0.38～5.57），诊断为“甲状腺功能亢进症”。给予口服丙硫氧嘧啶10 mg，3 次/日，盐酸普萘洛尔20 mg，3 次/日治疗。患者服药后自觉症状改善不明显，自行将丙硫氧嘧啶改为100 mg，4 次/日，盐酸普萘洛尔改为20 mg，4 次/日，自觉症状较前略减轻，胸闷、胸痛仍间歇发作，患者自述未再服用胺碘酮。患者为求进一步系统诊治来山东省千佛山医院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，活动度好，双侧可闻及血管杂音。甲功五项：FT326.54 pmol/L，FT498.44 pmol/L，TSH ＜0.016 µIU/mL，TPOAb＞1 000.0 IU/mL，TgAb 52.59 IU/mL。心电图：窦性心律，ST段改变。入院诊断为：药物性甲状腺功能亢进症，入院后给予口服甲巯咪唑10 mg，3 次/日等药物治疗，停用胺碘酮，症状逐渐好转后出院。

2 讨论

胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，可延长心肌组织的动作电位时程及有效不应期，减慢传导，有利于消除折返激动，并具有轻度非竞争性的α和β肾上腺素受体阻滞作用，被广泛用于各种心律失常的治疗。

胺碘酮是苯丙呋喃衍生物，其结构与甲状腺激素类似。按质量计算，每200 mg胺碘酮含有约75 mg碘。胺碘酮在体内生物转化后，将大量的碘释放到血液循环中，大量的碘蓄积造成甲状腺功能和结构的破坏，引起甲状腺功能异常。胺碘酮对甲状腺功能的影响可发生在开始用药后几周，甚至停止用药几个月后[1]。

流行病学资料显示，胺碘酮诱发的甲状腺功能亢进症（amiodarone-induced thyrotoxicosis，AIT）常发生在碘缺乏地区和男性患者中（男∶女=3.2∶1.0）。碘缺乏地区早期研究证实，甲状腺毒症在弥漫性甲状腺肿患者中的发生率为29%，结节性甲状腺肿患者中为38%，表观正常的甲状腺患者中为33%[2]。AIT可依据先前是否患有甲状腺疾病分为1型和2型。1型AIT常发生于有潜在甲状腺疾病的患者中，例如自主性甲状腺结节或Graves病等，继发于胺碘酮治疗的碘负荷促进甲状腺激素的合成（Jod-Basedow现象）是此类患者发病的原因[3]。2型AIT是由于破坏性甲状腺炎引起T3和T4大量释放进入血液循环引起的甲状腺功能亢进症，主要发生于无潜在甲状腺疾病的患者中，由胺碘酮对甲状腺滤泡细胞的直接毒性引起，与含碘无关[3-4]。对于AIT的有效治疗，基于准确区分1型AIT和2型AIT，常规的鉴别诊断和治疗流程如图1[5]。

图1 1型和2型AIT的常规鉴别诊断和治疗流程

1型AIT由甲状腺激素合成增多引起，常用硫脲类抗甲状腺药物治疗，可口服丙硫氧嘧啶450～600 mg/d或甲巯咪唑30～40 mg/d治疗[1]，并逐渐减至最低有效剂量维持治疗。如果停用胺碘酮，当尿碘水平恢复正常后，继续服用硫脲类药物6～18个月后可停药；如果需继续服用胺碘酮，甲状腺功能亢进症可继发于碘负荷，患者应坚持服用硫脲类药物[5]。此外，可使用高氯酸钾治疗1型AIT。高氯酸钾通过竞争性抑制甲状腺碘摄取而减少甲状腺内碘含量[6]。高剂量的高氯酸钾可能引起再生障碍性贫血，使用时应谨慎，每天使用不超过1 000 mg，连续使用30 d后应逐渐减量或停药[6]。如果患者病情严重，碳酸锂可与硫脲类药物联合使用，以尽快控制甲状腺毒症[5]。

2型AIT主要使用糖皮质激素类药物行抗炎治疗。初始可使用泼尼松40～60 mg/d，在2～3个月内逐渐减量至停药，如在减量过程中病情加重，可再次加大糖皮质激素的剂量，同样可获得较好的效果[5]。对于2型AIT 患者也可短期使用碳酸锂治疗，因其可抑制甲状腺激素的分泌。

对于口服药物治疗效果不佳的1型和2型AIT患者，可考虑使用甲状腺切除术治疗，也有个案报道使用血液透析治疗[5]。

根据此患者入院时查体情况和甲功结果，考虑既往有桥本氏甲状腺炎病史，在未明确甲状腺功能的情况下服用胺碘酮导致甲状腺功能亢进症，入院后选择甲巯咪唑治疗也符合相关文献的报道。在患者使用抗甲状腺药物治疗4周后，应复查甲功，如检测指标有改善，可根据患者的症状、检测结果等调整药物的剂量；如检测指标无改善，可考虑加用高氯酸钾或碳酸锂短期治疗。

3 小结

胺碘酮含碘量较高，可引起甲状腺功能异常，既可以导致甲状腺功能亢进，也可导致甲状腺功能减退。在开始使用胺碘酮之前，应详细询问患者甲状腺疾病病史和家族史，行甲功等检查，明确患者的甲状腺功能后再开始使用。在使用过程中应定期检测患者甲状腺功能的变化情况，以及时调整药物治疗方案，避免药物不良反应的发生。

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（责任编辑：刘俊华）

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1674-490X(2014)05-0110-03

2014-08-29

朱鹏里（1983—），男，安徽合肥人，药师，主要从事内分泌专业临床药师工作。E-mail: 1598919821@qq.com