2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测结果分析

林鹭平，罗芳涛，曾锦辉，沈小燕，张劼，陈英红（厦门市第二医院内分泌科，福建厦门361021）

2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测结果分析

林鹭平，罗芳涛，曾锦辉，沈小燕，张劼，陈英红（厦门市第二医院内分泌科，福建厦门361021）

目的了解2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制现状，分析治疗方案及与血糖控制的关系。方法采用横断面研究方法，以调查问卷形式收集患者年龄、病程、降糖药物使用情况等，并留取标本进行HbA1c、血糖、血脂等检测分析。入选2型糖尿病患者323例，平均年龄（55.80±13.36）岁，平均病程（3.41±5.18）年。结果（1）总体血糖控制状况：HbA1c＜7.00%占34.06%（110/323），65.94%（213/323）被调研者HbA1c不达标；（2）糖尿病病程与血糖控制状况：323例患者中糖尿病平均病程小于2年者最多（187例），病程小于3个月者HbA1c均值最高（9.48 mmol/L）；（3）自我血糖监测与血糖控制：仅21.98%（71/323）被调查者在过去1周曾进行自我血糖监测，HbA1c达标率为29.58%；（4）治疗方案与血糖控制：单纯口服药组达标率高于胰岛素组。起始用胰岛素治疗的主要原因为口服药疗效不佳[59.05%（137/167）]，患者自己要求注射胰岛素治疗者HbA1c控制状况最好，达标率为66.67%。使用人胰岛素组HbA1c控制情况较好；（5）伴随疾病与血糖控制：57.89%（187/323）被调研者有伴随疾病，伴随疾病组HbA1c控制状况较好。结论该院2型糖尿病患者仍有较大比例（65.94%，213/323）HbA1c未达标。胰岛素组患者HbA1c未达标比例明显高于单纯口服药物组。

血红蛋白A，糖基化；糖尿病，2型；血糖；数据收集；达标率

为建立糖化血红蛋白（HbA1c）监测平台，了解本院2型糖尿病患者HbA1c控制现状，提高本院糖尿病管理水平，以便更好地促进HbA1c达标（＜7.00%），本研究选择2012年3～6月就诊的2型糖尿病患者进行了抽样调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年3～6月本院收治的32例确诊为2型糖尿病患者，每个对其进行问卷调查，并检测当天血压、空腹血糖（FPG）、早餐后2小时血糖（2hPG）、HbA1c等，入组有效例数323例。被调查者特征：（1）性别分布。男167例，女156例，男女比例为1.07∶1.00；（2）年龄分布。＜25岁6例，25～＜45岁60例，45～＜65岁167例，≥65岁90例，平均年龄（55.80±13.36）岁，平均病程（3.41± 5.18）年；（3）体质量指数（BMI）分布。消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）占4.02%（13/323），标准体质量（BMI 18.5～＜24.0kg/m2）占50.16%（162/ 323）；超体质量（BMI 24.0～＜28.0 kg/m2）占34.98%（113/323 kg/m2）；肥胖（BMI＞28.0 kg/m2）占10.84%（35/323）。

1.2 分组323例患者按病程不同分为小于3个月80例，3～＜6个月52例，6～＜12个月23例，1～＜2年32例，2～＜5年63例，5～＜10年30例，≥10年43例；按是否自我血糖监测分为自我监测组71例，未自我监测组252例；按是否伴随疾病分为伴随疾病组187例，无伴随疾病组104例，病史不详组32例；按不同治疗方案分为单纯口服药组156例，胰岛素组167例。将156例单纯口服药组患者按用药种类分为1种口服药组34例，2种口服药组93例，3种口服药组29例。将167例胰岛素组患者按不同原因起始用胰岛素分为口服药疗效不佳组133例，并发症组17例，患者自己要求用药组3例，其他组14例；按使用胰岛素治疗时间分为小于3个月105例，3～＜6个月35例，6～＜12个月4例，1～＜2年10例，2～＜3年2例，3～＜4年4例，4～5年0例，＞5年7例；按不同种类胰岛素治疗分为人胰岛素组36例，人胰岛素类似物组118例，不详组13例。

1.3 调查内容调查内容包括调查对象基本情况（性别、年龄、身高、体质量、血压、血脂），确诊糖尿病日期及确诊时血糖水平（HbA1c、FPG、2hPG）。本次调查时血糖水平（HbA1c、FPG、2hPG、在过去1周是否进行过自我血糖监测及监测次数），药物治疗情况（现在治疗方案、若使用胰岛素则选择使用胰岛素的种类、起始胰岛素治疗时间、起始胰岛素治疗的原因）及伴随疾病情况。

1.4 统计学处理应用SAS统计软件进行数据分析，主要使用描述统计，计量资料以±s表示，采用方差分析（F检验）；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体血糖控制状况323例患者平均HbA1c、FPG、2hPG水平分别为8.43%、7.35、10.39 mmol/L，HbA1c＜7.00%110例（34.06%），7.00%～＜8.00%58例（17.96%），8.00%～＜9.00%49例（15.17%），9.00%～＜10.00%25例（7.74%），≥10.00%81例（25.08%）。65.94%（213/323）被调研者HbA1c未达标。

2.2 不同病程患者HbA1c均值、达标率比较323例患者中糖尿病平均病程小于2年者最多，占57.89%（187/323），323例患者糖尿病平均病程（3.41±5.18）年，病程小于3个月者HbA1c均值最高，达标率最低，见表1。

表1 不同病程患者HbA1c均值及达标率比较（n=323）

2.3 自我监测组与未自我检测组患者HbA1c均值、达标率比较323例患者中在过去1周曾进行自我血糖监测者仅71例（21.98%），HbA1c达标率为29.58%，过去1周未自我血糖监测252例，HbA1c达标率为35.32%，见表2。

表2 自我监测组与未自我监测组患者HbA1c均值及达标率比较（n=323）

2.4 伴随疾病组与无伴随症状组患者HbA1c均值、达标率比较323例患者中有伴随疾病者187例（57.89%），最多见的3种伴随疾病为高血压、血脂紊乱和糖尿病视网膜病变，其中伴高血压101例，血脂紊乱86例，糖尿病视网膜病变69例，糖尿病周围神经病变33例，糖尿病肾病25例，冠心病6例，其他1例。伴随疾病组患者HbA1c达标率较高，见表3。

表3 伴随疾病组与无伴随症状组患者HbA1c均值及达标率比较（n=323）

2.5 单纯口服药组与胰岛素组患者HbA1c均值、达标率比较单纯口服药、胰岛素组患者HbA1c均不达标，但单纯口服药组达标率高于胰岛素组，差异有统计学意义（χ2=36.648 1，P＜0.05），见表4。

表4 单纯口服药组与胰岛素组患者HbA1c均值、达标率比较（n=323）

2.6 单纯口服药各亚组患者HbA1c均值、达标率比较2种口服药组百分比最高，1种口服药组患者HbA1c控制状况优于其他两组，差异有统计学意义（χ2=8.051 8、10.476 5，P＜0.01），见表5。

表5 单纯口服药各亚组患者HbA1c均值及达标率比较（n=156）

2.7 不同原因起始用胰岛素治疗组患者HbA1c均值、达标率比较起始用胰岛素治疗的主要原因为口服药疗效不佳，占79.64%（133/167）；患者自己要求用药组HbA1c达标率最高，见表6。

表6 不同原因起始用胰岛素治疗组患者HbA1c均值及达标率比较（n=167）

2.8 不同种类胰岛素治疗时间HbA1c均值比较167例患者平均病程（3.04±5.77）年；病程小于2年者106例（3.47%），2～＜5年者17例（10.18%），≥5年者44例（26.35%），22.16%（37/167）患者在确诊2型糖尿病5年后起始用胰岛素治疗。167例患者平均使用胰岛素治疗时间（0.62±1.69）年，胰岛素治疗时间短于3个月者HbA1c均值最高，见表7。

表7 不同使用胰岛素治疗时间HbA1c均值比较（n=167）

2.9 不同种类胰岛素治疗组患者HbA1c均值、达标率比较使用胰岛素治疗患者中，有较多患者使用人胰岛素类似物（70.66%，118/167），使用人胰岛素组患者HbA1c控制情况较好，见表8。

表8 不同种类胰岛素治疗组患者HbA1c均值及达标率比较（n=167）

3 讨论

随着社会发展和人们生活水平的不断提高，糖尿病尤其是2型糖尿病患病率呈逐年上升趋势。我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.70%，已接近发达国家水平，总患病人数达9 200万以上[1]，而糖尿病控制情况也不尽如人意。本研究结果显示，本院2型糖尿病患者HbA1c均值为8.43%，仅34.06%（110/323）患者血糖控制达标。单纯口服药患者占48.30%（156/323），HbA1c达标率为50.64%；胰岛素组患者167例，占51.70%（167/323），HbA1c达标率为18.56%。同期全国417家中心参与调研的《中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目》结果显示，我国胰岛素治疗患者FPG控制不尽如人意，采用口服药联合胰岛素治疗的糖尿病患者的FPG均值为7.9 mmol/L，HbA1c均值为8.40%。FPG达标患者仅占一半，而HbA1c达标患者仅为27.30%[2]。本研究结果与之相近。1998、2006年全国糖尿病血糖控制情况的多中心研究显示，2006年研究人群HbA1c均值为7.60%，比1998年下降1.10%，仅有26.80%患者血糖控制达标（HbA1c≤6.50%）；接受胰岛素治疗的患者1998年血糖控制达标率为24.40%，2006年为48.80%[3]。表明本院2型糖尿病患者总体血糖控制情况较2006年全国调查情况好，但应用胰岛素治疗患者达标率却明显降低，且评估标准不同（目前HbA1c＜7.00%为达标），形势不容乐观。

本研究结果显示，单纯口服药组患者HbA1c均值为7.40%、HbA1c达标率为50.64%；胰岛素组HbA1c均值为9.39%、HbA1c达标率为18.56%。起始胰岛素治疗的主要原因为口服药疗效不佳，患者自己要求注射胰岛素治疗者HbA1c控制状况最好。单纯口服药组患者病程大多在5年内[81.41%（127/156）]，而胰岛素组主要集中于2年内[63.47%（106/167）]和10年以上[13.77%（23/167）]，表明胰岛素主要用于初诊糖尿病血糖较高及平均病程较长、胰岛功能较差的患者。胰岛素组患者HbA1c均值相对较高、血糖控制不理想，考虑原因之一为初诊糖尿病患者年龄偏小、并发症相对较少，对糖尿病认识不足，不够重视，致使血糖控制不理想。有研究证实，相比传统的阶梯式疗法，早期胰岛素强化治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，获得更好的疗效[4]。本院近年来对一些新诊断的糖尿病患者进行胰岛素强化降糖治疗，在住院期间均收到较好效果，但本研究结果显示，病程小于3个月的患者起始用胰岛素治疗者比例最高[62.87%（105/167）]，但HbA1c控制较差，考虑原因：（1）与强化治疗出院后随访观察未跟上，相当一部分患者因开始血糖控制较好，出院不久即自行停药，致使血糖平稳一段时间后再度升高。（2）病程较长患者多于口服药失效后，胰岛功能相对较差时才选择胰岛素治疗，从而导致血糖控制不理想。糖尿病控制和并发症试验/糖尿病控制与并发症的流行病学研究（DCCT/EDIC）[5]、英国糖尿病前瞻性研究组织（UKPDS Group）[6]和Nathan等[7]随访观察均证实了一个共同的观点，早期强化，长期受益，并且提出早期不良血糖控制累积“代谢记忆效应”，增加并发症发生的风险。2009 ADA/ EASD共识和2010 ADA指南[8]均一致推荐，口服降糖药治疗3个月HbA1c≥7.00%时，加用胰岛素治疗是有效的降糖达标的核心策略。（3）患者自己要求注射胰岛素治疗者及伴随疾病组患者HbA1c控制状况较好，说明如果患者意识到血糖控制的重要性，能够经常监测血糖，调整胰岛素，则血糖控制较好。（4）与药物治疗比较，胰岛素治疗涉及更多环节，如胰岛素选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果调整胰岛素剂量等。本研究结果显示，胰岛素组血糖达标率低，过去1周进行自我血糖监测者HbA1c达标率较未监测血糖者低及使用人胰岛素组HbA1c控制情况较好，可能均与患者未掌握好如何注射胰岛素及根据血糖监测结果调整胰岛素剂量有关。也说明糖尿病是需要综合管理的，疾病综合管理是一种对慢性疾病有组织、多层面的干预，一般包括患者教育、饮食教育、自我监测、心理学干预和远程医疗等[9]。Shojania等[10]和Chodosh等[11]进行的Meta分析发现，综合管理与HbA1c下降相关。Tshiananga等[12]进行的Meta分析亦发现，每1～6个月由护士主导的糖尿病自我管理教育能明显改善患者的血糖控制。

在治疗方案上，单药、二联及三联口服降糖药治疗者随病程延长，HbA1c均值增高及血糖不达标者增多。本研究结果显示，1种口服药组患者HbA1c控制状况最好，二联以上药物治疗者血糖控制达标率明显降低，提示临床医生对于单药失效，尤其是病程较长的患者应尽早启用胰岛素治疗，以提高血糖控制达标率。

综上所述，本研究结果显示，本院2型糖尿病患者血糖达标率仍较低，为提高患者血糖达标率需要医务人员，特别是糖尿病专职护士付出更多的时间和耐心，指导患者的饮食和运动，加强患者教育和指导，尤其要加强患者的随访工作，对糖尿病患者进行综合管理。药物治疗失效后尽早启用胰岛素治疗，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果调整胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生，使更多的糖尿病患者血糖达标，以延缓糖尿病并发症的发生和发展。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[2]Linong Ji，et al.Chin J Diabetes Mellius，2012，4（7）：397-401.

[3]Pan C，Yang W，Jia W，et al.Management of Chinese patients with type 2 diabetes，1998-2006：the Diabcare-China surveys[J]. Curr Med Res Opin，2009，25（1）：39-45.

[4]Weng J，Li Y，Xu W，et al.Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：a multicentre randomized parallel-group trial[J].Lancet，2008，371（9626）：1753-7160.

[5]Nathan DM，Cleary PA，Backlund JY，et al.Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes[J].N Engl J Med，2005，353（25）：2643-2653.

[6]U.K.prospective diabetes study 16.Overview of 6 years′therapy of type II diabetes：a progressive disease.U.K.Prospective Diabetes Study Group[J].Diabetes，1995，44（11）：1249-1258.

[7]Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes：a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy：a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes[J].Diabetes Care，2009，32（1）：193-203.

[8]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J].Diabetes Care，2010，33 Suppl 1：S11-61.

[9]Pimouguet C，Le Goff M，Thiébaut R，et al.Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care：a metaanalysis[J].CMAJ，2011，183（2）：E115-127.

[10]Shojania KG，Ranji SR，Mcdonald KM，et al.Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control：a meta-regression analysis[J].JAMA，2006，296（4）：427-440.

[11]Chodosh J，Morton SC，Mojica W，et al.Meta-analysis：chronic disease self-management programs for older adults[J].Ann Intern Med，2005，143（6）：427-438.

[12]Tshiananga JK，Kocher S，Weber C，et al.The effect of nurse-led diabetes self-management education on glycosylated hemoglobin and cardiovascular risk factors：a meta-analysis[J].Diabetes Educ，2012，38（1）：108-123.

Analysis of the monitoring results of HbA1c in type 2 diabetic patients

Lin Luping，Luo Fangtao，Zeng Jinhui，Shen Xiaoyan，Zhang Jie，Chen Yinghong（Department of Endocrinology，Xiamen Municipal Second People′s Hospital，Xiamen，Fujian 361000，China）

ObjectiveTo understand the control status of hemoglobin A1c（HbA1c）and analyze the relationship with glycemic control and treatment schedule.MethodsThe study was adopted the method of cross-sectional survey to collect the data of age，diabetes duration and therapeutic management with hypoglycemic agent by questionnaire.The specimens were taken for determination and analysis of HbA1c，blood glucose，blood lipid and so on.Totally 322 patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）were selected with the average age of（55.80±13.36）years and the mean disease course of（3.41±5.18）years.Results（1）The overall glycemic control status：the patients with HbA1c＜7%accounted for 34.06%（110/323），the HbA1c of other 65.94%respondents（213/323）failed to reach the control standard.（2）Investigation of duration of diabetes and glycemic control status：the cases with the mean disease course＜2 years were most in the total 323 patients（187/323），and the mean HbA1c value of the patients with the mean disease course＜3 months reached maximum（9.48 mmol/L）.（3）Investigation of self monitoring of blood glucose and blood glucose control：only 21.98%respondents（71/323）monitored their blood glucose at home in the past week with the HbA1c standard rate of 29.58%.（4）Investigation of therapeutic regimen and glycemic control：the compliance rate in pure oral medicine group was higher than that in the insulin group.The main reason for starting insulin therapy was due to ineffectiveness of oral medication[59.05%（137/167）]，and the control status of HbA1c in patients，who requested injection of insulin，was best with the standard rate of 66.67%.The control status of HbA1c in human insulin group was better.（5）Investigation of concomitant diseases and blood glucose control：57.89%respondents（187/323）were with concomitant diseases，but the control status of HbA1c in concomitant disease group was in good condition.ConclusionThe T2DM patients without targeted HbA1c in the hospital are still in a large proportion（65.94%，213/323）.The substandard ratio in insulin group is significantly higher than that in the pure oral medicine group.

HemoglobinA，glycosylated；Diabetesmellitus，type2；Bloodglucose；Datacollection；Compliancerate

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.002

A

1009-5519（2014）09-1283-04

2013-12-21）

林鹭平（1972-），女，福建惠安人，副主任医师，主要从事内分泌临床医疗工作；E-mail：orangelinluping@163.com。