抗菌药物的合理用药分析

李宏力（陕西能源职业技术学院医学技术系，陕西咸阳710613）

抗菌药物的合理用药分析

李宏力（陕西能源职业技术学院医学技术系，陕西咸阳710613）

抗菌药；不合理使用；肾病；肝病

抗菌药物的应用位居众药之首，其在控制感染、降低死亡率方面发挥了重要作用。然而抗菌药物的滥用已经成为了一个亟待解决的问题。其不仅造成药物资源的严重浪费，也增加了药物不良反应的发生率及细菌耐药性的产生[1]。药物的滥用表现在诸多方面，主要有无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误以及给药途经、给药次数、疗程不合理等[2]。因此，有效遏制抗菌药物滥用、促进其合理使用已经是一个刻不容缓的问题。现就目前临床上存在的抗菌药不合理使用作以下分析。

1 确定感染病源、诊断明确，是抗菌药正确使用的前提

正确、及时的病源诊断是合理使用抗菌药物的先决条件。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者可有指征应用抗菌药物；有真菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等微生物所致的感染也可有指征应用抗菌药物。若上述证据不足，诊断不能成立，包括病毒性感染和发热原因不明者，均无指征应用抗菌药物。

2 严格掌握选用药物的抗菌作用和药动学特点

在药敏试验结果出报告前，可先进行经验治疗，先使用的药物应结合药物的抗菌活性、药动学（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期以及生物利用度等）、药效学、不良反应、药源、价值价格等综合考虑。药敏试验结果出报告后，对根据经验治疗的用药方案进行调整。抗菌药物不同品种之间在抗菌活性、药动学、药效学、不良反应等方面存在很大差别，其适应证即使在同类和同代之间也有很大区别，因此在治疗中不宜混用或换用。药师应充分了解药物的抗菌特点，如氟喹诺酮类药物对溶血性链球菌等革兰阳性菌等有抗菌活性，但其对革兰阴性菌的作用较强，主要适用于在慢性肺病基础上继发的细菌感染。又如头孢菌素类，并不是“一代更比一代强”，反之，在治疗革兰阳性菌方面却是“一代不如一代”，但是在抗革兰阴性菌上却是“一代更比一代强”[3]。抗菌药物可分为时间依赖性和浓度依赖性药物。浓度依赖性药物的杀菌特点为：在较大范围内，随着药物浓度的增高，杀菌率和杀菌强度增大，如：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素等；而时间依赖性药物在超过抗菌阈浓度后继续增加药物浓度，其杀菌率和杀菌程度保持相对不变，如：β-内酰胺类、老一代大环内酯类、伊曲康唑等，要求该类药物的给药间期中有较长时间其血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC），因此应采用静脉滴注，有适当的给药间期[4]。药师应考虑抗菌后效应（PAE），有的药物虽属时间依赖性药物，但有明显的PAE，如阿奇霉素等新一代大环内酯类药物以及氟喹诺酮类药物。

3 严格参照抗菌药物合理应用的判定标准

中国人民解放军总医院（301医院）参照国际上通用的原则，制定的合理应用抗菌药物的判定标准，可供各个医院参考借鉴，其科学性可以对各个医疗机构在抗菌药物的使用上提供一定的指导作用。

表1 合理应用抗菌药物的判定标准

4 用药前详细了解患者的生理、病理状态

4.1 儿童（0～12岁）患者用药新生儿肝药酶发育不全，血浆蛋白结合药物能力差，肾小球滤过率低，这些生理不足在出生1个月后完善，因此用药必须根据药物动力学参数调整，没有条件者可酌情用量1/2或1/3，或者延长给药间期。如磺胺药可引起核黄疸，四环素的不良反应众所周知（四环素牙、骨骼发育不良），氟喹诺酮类药物影响软骨的发育，氨基糖苷类的耳毒性等，均不适宜儿童使用。

4.2 老年患者用药由于生理功能的减退和器官组织的萎缩等原因，老年人容易发生感染性疾病，因其对药物的敏感度存在差异，故在使用抗菌药物中容易出现不良反应，应根据老年人的特点拟定给药方案[5]。（1）老年人胃肠消化功能减退，从而影响口服药物的吸收；（2）老年人对药物的吸收也会因体力活动减少而减少；（3）老年人的血浆蛋白随年龄而减少，肾功能也有减退，因此剂量应略低于中青年患者，如年龄超过65岁的应减至为3/4。（4）老年患者常并发有其他疾病，因此，用药品种较多，常出现重复服药和漏服，依从性较差。

4.3 妊娠期妇女用药（1）此期血浆容量增多，血流增速，肾血流量、肾小球滤过滤和肌酐清除率均增加，导致主要通过肾清除的大多数β-内酰胺类等药物的清除加快，因此孕妇的用量宜略高于一般的常用量；（2）此期因为肝负荷的增加而易遭受药物的损伤，应避免使用四环素、红霉素酯化物等具有肝毒性的药物；（3）此期应避免使用氟喹诺酮类药物、复方新诺明、呋喃妥因、甲硝唑（局部可以应用）、利福平、乙胺嘧啶等具有致畸作用的药物；（4）权衡利弊后可以考虑使用氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等，后者可加服维生素B6减轻周围神经炎的不良反应；（5）可应用β-内酰胺类和除红霉素酯化物以外的大环内酯类药物以及林可霉素类。

4.4 肝病患者用药目前肝功能减退尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除能力，因此，肝病患者选用抗菌药物时，应根据肝病对药物动力学的影响和药物对肝脏的可能毒性反应来决定。（1）青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素等可按常量使用；（2）主要经肝代谢或清除，肝病时可导致毒性增加的药物有：氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑等应避免使用；（3）经肝、肾2个途经肾清除的药物，肝病患者应减少剂量，如脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，头孢菌类药物中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑啉等，以及氟喹诺酮药物中的培氟沙星、环丙沙星等。

4.5 肾病患者用药大多数抗菌药物经肾排泄，故肾功能减退时如予常用量，可导致血药水平升高和半衰期延长。选用何种抗菌药，应综合考虑感染严重程度、肾功减退情况、对肾的毒性、病原菌的敏感性和药物的其他清除途径等。有条件时应监测血药浓度；无条件监测血药浓度时，可按肾功能减退程度调整抗菌药剂量。轻、中、重度损害时，可按照每天分别减少为正常用量的2/3～1/2、1/2～1/5、1/5～1/10，并考虑给药间期的延长。具体类型可调整为：（1）维持原药剂量者，包括大环内酯类、利福平等；（2）在轻度减退时维持原量，但在中重度减退时需减量应用，如青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林等和头孢菌素中的头孢唑酮、头孢曲松和头孢噻肟等，可给常用量的2/3；（3）必须严格减少者，主要指有肾毒性的抗菌药物，如：氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类等，最好进行血药浓度监测。

4.6 免疫缺陷患者用药该类患者的感染多由细菌引起，这些细菌常为对多种抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌（大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌等）和革兰阳性球菌[耐药金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等][6]，此类患者的病情严重、进展快，常在药敏试验出结果前就会因多种脏器损害和休克死亡，因此应及早选用广谱、杀菌、高效、低毒的抗菌药物进行经验治疗。符合此要求的有第二、三代头孢、泰能（注射用亚胺培南西司他丁钠）以及氟喹诺酮类药物等。如无肾损害可使用氨基糖苷类合并β-内酰胺类[7]。

5 选择安全、合理的给药途径

5.1 轻症感染可采用口服给药的方式选择口服吸收率高的药物。氨基糖苷类药物口服不吸收，因此，当用于全身感染时即使是轻度，也只能是静脉或肌内注射给药；口服仅适用于肠道局部感染。重症患者、全身感染患者初始治疗应采用静脉给药，以确保药效。病情好转能口服时应及早转为口服给药。

5.2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免因为抗菌药应用于皮肤黏膜局部后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而引起过敏反应或更易导致耐药性的产生，因此，治疗全身性感染时应避免局部应用。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如感染部位在全身治疗后难以达到有效浓度时，可以局部用药作为辅助治疗。此情况适用于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身治疗的药品作局部用药；青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，否则导致过敏性休克的概率会提高数倍。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不宜导致耐药性、不易过敏的杀菌剂，氨基糖苷类药物不可局部滴耳。

6 未按疗程用药，影响药效，且加速抗菌药的耐药产生

抗菌药物的疗程因感染不同而异，很多患者症状明显时迅速用药，但是稍有好转就立即停药，这是导致耐药性产生最直接的一个原因[8]。而有些患者，尤其是老年人却用药时间过长，导致药物中毒。正确的疗程应该是用至体温正常、症状消退后72～96 h，特殊情况应妥善处理。但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长时间的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

7 明确联合用药的指征

联合应用抗菌药物，对患者有益亦有害。各药之间常有相互作用，可使药性增强或降低，亦可使毒性增加而引起各种各样的临床不良反应[9]。随着抗菌药物的广泛应用，联合用药越来越多，临床为了更好地控制感染、提高疗效、减轻毒性或延缓耐药性的产生，联合应用抗菌药针对某些情况既是必要的，也是合理的，但是必须严格掌握联合用药时的下列指征[9]：（1）病原菌尚未查明时的严重感染。（2）单一药物不能控制的需氧菌或是厌氧菌混合2种或2种以上病原菌感染。（3）单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌容易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如：结核病、深部真菌病。（5）有些药物的配伍作用存在协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同作用或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种或3种以上药物合用仅适用于个别情况，如结核病的治疗，此外，必须考虑联合用药后的药物不良反应是否增多，若对健康有较大损害，应禁止联用。

8 科学、不必要的预防用药

完全没有细菌感染的指征却提前使用抗菌药预防感染是目前临床医生用药的常见现象[10]。很多医生在给患者因病毒感染导致的感冒用药时常常加入抗菌药，目的是预防由病毒感染导致机体免疫力下降而继发的细菌感染。这不但造成抗菌药的滥用，耐药性的产生，而且给患者带来极大的经济负担。正确的预防用药通常在防止1、2种特殊细菌侵入伤口或血循环而发生感染时，则可能获得较好效果。但在防止多种特殊的微生物的侵入引起感染时常常无效。如广谱抗菌药用于预防昏迷时的肺部感染，常适得其反。

总之，若临床医护人员都能时时引起注意、认真分析，将会大大减少抗菌药的滥用造成的各类医疗事故。因此，临床医护人员必须给予足够的重视，才能达到期望的感染性疾病的治疗要求，降低医药成本，减轻患者的医药负担，同时减少耐药性的产生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.078

B

1009-5519（2014）09-1427-03

2013-12-16）

李宏力（1970-），女，辽宁通辽人；硕士研究生，副教授，主要从事药理学的教学及科研工作；E-mail：lihongli-1221@126.com。