多发性硬化患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变的临床研究

樊永平 胡蕊 王苏 杨涛

多发性硬化患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变的临床研究

樊永平 胡蕊 王苏 杨涛

目的 观察多发性硬化（multiple sclerosis，MS）患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamo-pituitaryadrenal axis，HPAA）的功能改变情况。方法 选择作者医院60例非急性发作期MS患者（MS组），以同期作者医院门诊健康体检者30名为健康对照（对照组），采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunoassay，ELISA）检测早晨8点空腹血皮质醇（cortisol，CORT）、促肾上腺皮质醇激素（adrenocorticotropin，ACTH）、促肾上腺皮质醇激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）水平。MS组患者根据EDSS评分的不同，分为EDSS＞4.5组（10例）和EDSS≤4.5组（50例）两组；根据MS分型，分为复发缓解型MS（relapsing-remitting multiple sclerosis，RRMS）组（48例）和非复发缓解型MS（非RRMS）组（12例）两组。结果 与对照组﹝（55.67±32.48）ng/m L﹞比较，MS组CORT﹝（121.09±89.46）ng/m L﹞表达升高（=0.000），与对照组﹝（252.91±129.76）pg/ m L﹞比较，MS组ACTH﹝（158.66±92.94）pg/m L﹞表达下降（=0.024）。不同性别之间上述指标比较差异无统计学意义（均＞0.05）。EDSS评分＞4.5组﹝（75.74±36.69）pg/mL，（159.37±27.99）pg/mL﹞较EDSS≤4.5组﹝（175.07±92.97）pg/m L，（217.11±65.34）pg/m L﹞患者血清ACTH、CRH水平显著降低（=0.001，=0.032）。非RRMS组患者血清ACTH、CRH水平﹝（101.62±57.02）pg/m L，（174.89±52.48）pg/m L﹞与RRMS组﹝（172.68±96.11）pg/mL，（215.61±64.89）pg/mL﹞比较均显著下降（=0.008，=0.032）。结论MS患者存在HPAA的功能紊乱。

多发性硬化；下丘脑-垂体-肾上腺轴；EDSS评分；MS分型

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是中枢神经系统最常见的炎性脱髓鞘疾病，其临床表现多样，给诊断带来了一定难度。MS病因迄今未明，一般认为与环境、病毒感染和自身免疫有关［1］。国内外对MS发病机制的研究主要集中在免疫方面，而对神经内分泌方面的研究相对较少，近年来，随着神经内分泌研究的深入开展，MS患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPAA）功能改变开始受到重视。基于此，本研究对MS的HPAA功能变化进行初步探讨。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选择2011-11—2012-01期间，在首都医科大学附属北京天坛医院中医科就诊的60例非急性发作期MS患者（MS组），男13例、女47例，年龄16～63岁，平均（37.38±11.74）岁，均参照2005年修订的Mc Donald标准［2］诊断。并排除：（1）其他免疫性疾病及应激性疾病；（2）伴随心、肺、肝、肾及血液系统等严重的系统性疾病及低蛋白血症者（白蛋白≤25 g/L）；（3）就诊前半年内应用已知影响皮质醇激素合成、分泌、代谢的药物（多巴胺、苯妥英钠、利福平、类固醇药物等）者；（4）HIV感染、活动性甲型肝炎或梅毒感染，具有免疫缺陷的病史或体征；（5）近4周有疾病加重或恶化的趋势；（6）妊娠或哺乳；（7）药物滥用史；（8）抑郁家族史；有严重抑郁或自杀企图的病史或目前有自杀倾向。所有患者均签署书面知情同意书。

以同期作者医院门诊体检的30名无基础疾病志愿者（体检无基础代谢障碍、无免疫功能低下且无重大的慢性消耗性疾病）作为阴性对照（对照组），其中男6名、女24名，年龄20～51岁，平均年龄（34.63±8.66）岁。

60例患者中经磁共振（MRI）检查病灶明确的有56例（其余4例未能提供MRI片，病灶具体位置不详），其中病灶位于大脑30例（53.57%）、脑干12例（21.43%）、小脑3例（5.36%）、脊髓39例（69.64%）。

根据患者EDSS评分分为EDSS＞4.5组（10例）和EDSS≤4.5组（50例）两组。记录60例MS患者的分型，其中复发缓解型MS（relapsing-remitting muleiple sclerosis，RRMS）组48例和非复发缓解型MS（非RRMS）组12例。非RRMS组包括继发进展型MS（secondary-progressive multiple sclerosis，SPMS）10例、原发进展型MS（primary-progressive multiple sclerosis，PPMS）2例。

1.2 方法 所有研究对象均于早晨8时抽取空腹肘静脉血（采血前受试者避免剧烈活动以及精神刺激），静置30 min后置于台式离心机（型号Sigma 3 K30C；离心加速度为1010）离心10 min。—20℃冰箱保存。实验前1 h将全部编号的冷冻标本，按顺序摆放，平衡至室温。试剂盒在实验前1 h于自冷藏箱中取出平衡至室温。用ELISA法检测血清皮质醇（cortisol，CORT）、促肾上腺皮质醇激素（adrenocorticotropin，ACTH）、促肾上腺皮激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）水平。

1.3 统计学处理 用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以± 表示。数据均符合正态分布，两组间比较采用 检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MS组与对照组血清CORT、ACTH、CRH水平比较 与对照组比较，MS组患者血清CORT水平明显升高（=0.000），ACT H水平明显下降（=0.024），血清CRH水平差异无统计学意义

表1 MS组与对照组血清CORT、ACTH、CRH水平比较 （±）

表2 不同性别MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 （±）

表3 不同EDSS评分组MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 （±）

表4 不同分型MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 （±）

2.2 不同性别MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 MS组女性患者和男性患者的血清CORT、ACTH、CRH水平比较差异均无统计学意义（＞0.05）（表2）。

2.3 不同EDSS评分组MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 与EDSS≤4.5组患者比较，EDSS＞4.5组患者血清ACTH、CRH水平均降低（分别=0.001、=0.032）；两组间血清CORT水平差异无统计学意义（＞0.05）（表3）。

2.4 不同分型MS患者血清CORT、ACTH、CRH水平比较 与RRMS组患者比较，非RRMS组患者血清ACTH、CRH水平均下降（分别= 0.008、=0.019）；两组患者血清CORT水平差异无统计学意义（＞0.05）（表4）。

3 讨论

MS是一种自身免疫性疾病，其病程中体现了自身免疫性炎性反应、内分泌紊乱等多种病理生理过程，它们相互关联、相互作用，形成了一个错综复杂的网络，即神经内分泌免疫（neuron-endocrineimmune，NEI）网络系统，近年来该网络系统在MS的发病机制中的作用越来越受到重视。

NEI网络系统对机体的调节作用主要通过HPAA轴实现，即HPAA轴功能对于NEI网络系统起主要作用，其不仅是神经内分泌系统的功能轴，也是与免疫系统关系最密切的一个功能轴，而其免疫调节功能就是通过分泌CRH、ACTH、糖皮质激素（主要是CORT）等激素来实现的［3］。在正常情况下，肾上腺皮质功能状态是维持体内免疫自稳的关键环节。一旦肾上腺皮质功能紊乱，CORT功能不佳、分泌不足或反应缺陷，即有可能使免疫调控失去平衡。

在正常生理条件下，HPAA轴许多激素呈脉冲式节律性分泌，表现为凌晨0点分泌为谷值，早晨8点分泌达到峰值。诸多自身免疫性疾病的发生发展与HPAA轴功能失调、肾上腺皮质储备量下降有关。既往研究表明，HPAA轴在控制MS的疾病进程中起重要作用［4］。在动物实验研究中发现，当HPAA活动减弱时，诱导动物发生实验性自身免疫性脑脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE）的敏感性增加，而EAE动物的缓解率降低［5-7］。本研究中发现MS患者血清CORT水平与对照组比较明显升高，其中非RRMS型患者血清水平升高最为明显，表明MS的发病可能与HPAA中CORT紊乱存在联系，且非RRMS型患者疾病预后较RRMS差也可能与CORT血清水平升高更为明显有关。

国外Heesen等［8］研究发现，HPAA功能亢进和MS病程及残疾程度有关，HPAA功能亢进与神经损伤的增加、认知障碍、大脑萎缩相关，HPAA功能失调可能由神经损伤增加引起。本研究结果表明，MS神经损伤严重者的血清ACTH水平明显低于MS神经损伤轻微者，前者CRH水平也显著低于后者，而后者与对照组比较差异无统计学意义，即MS患者神经功能障碍严重者，血清ACTH表达水平降低。其可能机制如下：其一，促肾上腺皮质细胞受由下丘脑室旁核中间小细胞神经元合成和分泌、通过下丘脑-垂体门脉循环转运的CRH控制，由于上游低CRH水平导致ACTH分泌水平下降；其二，肾上腺与垂体、下丘脑之间存在着负反馈，而下游高CORT水平反馈抑制ACT H分泌；第三，神经损伤严重的MS患者的垂体损伤严重，导致腺垂体ACTH分泌水平的下降。有研究表明，病情严重的MS患者，分泌CRH的神经元数量下降，下丘脑有多发病灶并且CRH表达最低的MS患者病情更严重。病情严重的青年MS患者脑部活检结果显示，炎性反应增强与丘脑CRH m RNA表达降低有关，下丘脑有多发活动性病灶、CRH神经元活动受损的患者，疾病病情更加严重［］。

MS发病具有明显性别差异，一般年轻女性多发，本研究不同性别组MS患者激素水平未见明显差异，这与国外报道并不一致，推测MS发病的性别差异可能与HPAA功能紊乱并不存在直接的相关性。

综上所述，MS患者存在HPAA功能紊乱，神经损伤严重的患者（EDSS＞4.5）功能紊乱更明显，ACTH、CRH在严重MS患者（EDSS＞4.5）及非RRMS血清中表达明显降低。由此推测CORT、ACTH及CRH分泌紊乱在MS的发病中起重要作用。因此，调节CORT与ACT H及CRH的水平，可能是MS治疗的另一种新的途径。

［1］王维治.神经系统脱髓鞘疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2011.35-37.

［2］Polman CH，Reingold SC，Edan G，et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2005 revisions to the“McDonald Criteria”［J］.Ann Neurol，2005，58（6）：840-846.

［3］Katia K，Louis JM，Donald B，et al.CRH and immune system［J］.J Neuroimmunology，1997，72（2）：131-136.

［4］Melief J，Wit SJ，Eden CG，et al.HPA axis activity in multiple sclerosis correlates with disease severity，lesion type and gene expression in normal-appearing white matter［J］.Acta Neuropathol，2013，126（2）：237-249.

［5］Heesen C，Gold SM，Huitinga I，et al.Stress and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in experimental autoimmune encephalomyelitis and multiple sclerosis［J］.Psychoneuroendocrinology，2007，32（6）：604-618.

［6］Souza-Moreira L，Morell M，Delgado-Maroto V，et al.Paradoxical effect of cortistatin treatment and its deficiency on experimental autoimmune encephalomyelitis［J］.J Immunol，2013，191（5）：2144-2154.

［7］Beatriz GPN，Borja GB，JoséLMM，et al.Chronic immobilisation stress ameliorates clinical score and neuroinflammation in a MOG-induced EAEin Dark Agouti rats：mechanisms implicated［J］.J Neuroinflammation，2010，7：60.

［8］Heesen C，Gold SM，Raji A，et al.Cognitive impairment correlates with hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysregulation in multiple sclerosis［J］.Psychoneuroendocrinology，2002，27（4）：505-517.

［9］Huitinga I，van der Cammen M，Salm L，et al.IL-1βimmunoreactive neurons in the human hypothalamus：reduced numbers in multiple sclerosis［J］.J Neuroimmunol，2000，107（1）：8-20.

（本文编辑：邹晨双）

欢迎订阅2015年《中国心血管杂志》

中国心血管杂志是由中华人民共和国卫生和计划生育委员会、北京医院主办的国家级心血管专业学术期刊。本刊为中国科技核心期刊、中国科技论文统计源期刊。本刊办刊宗旨是贯彻党和国家的卫生方针政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针，反映我国心血管临床科研工作的重大进展，促进国内外心血管医学学术交流。近年来，本刊加强了栏目的总体设计，突出重点、面向临床、体现导向，深受读者欢迎与好评。

本刊的栏目包括述评、专家论坛、临床研究、基础研究、调查研究、疑难病例分析、一图解概念、病例报告、综述、环球要刊巡览、数字医疗、学术动态、专家答疑、读者· 作者· 编者等栏目。

本刊为大16开，80页，双月刊，双月25日出刊。2015年为第20卷，每期定价12.00元，全年72.00元。ISSN 1007-5410，国内统一刊号CN11-3805/R，国内外公开发行，国内邮发代号82-928，国外发行代号：BM7394。欢迎广大读者到当地邮局订阅，并可以随时直接到本刊编辑部订阅、邮购。整年订阅有礼品相赠。详情请点击官方网站：www.ccm1996.com。编辑部地址：北京东城区大佛寺东街6号院。联系电话：（010）64012981-8109。电子信箱：zgxxgzz@ sina.com。传真：（010）85111151。微博：weibo.com/zgxxgzz；微信：zgxxgzz。

FAN Yong-ping，Email：yongpingf@hotmail.com

Objective To observe changes of the function of hypothalamo-pituitary-adrenal axis（HPAA）of patients suffering from multiple sclerosis（MS），and the differences of HPAA function among different genders，MS types.Methods Sixty MS patients during remission（the MS group）were included. Adrenocorticotropin（ACTH），corticotropin releasing hormone（CRH），total cortisol（CORT）in serum at 8∶00 am were measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.The control group consisted of 30 healthy volunteers.According to different EDSS scores，MS patients were divided into EDSS＞4.5 group（10 cases）and EDSS≤4.5 group（50 cases）.According to MS type，they were divided into relapsing-remitting MS（RRMS）group（48 cases）and non-relapsing-remitting MS（non-RRMS）group（12 cases）.Results Serum level of CORT［（121.09±89.46）ng/mL，=0.000］was significantly higher and ACTH［（158.66±92.94）pg/m L，=0.024］was lower comparing with those of the control group［（55.67±32.48）ng/m L，（252.91± 129.76）pg/m L，respectively］.Differences were not found between those of different genders in MS patients. Serum levels of ACTH and CRH in the EDSS high group（EDSS＞4.5）［（75.74±36.69）pg/mL，（159.37± 27.99）pg/m L］were significantly lower than those in the EDSS low group（EDSS≤4.5）［（175.07±92.97）pg/m L，（217.11±65.34）pg/m L］（=0.001，=0.032）.Meanwhile，RRMS patients［（172.68±96.11）pg/m L，（215.61±64.89）pg/m L］presented significantly higher levels of ACTH and CRH in the serum comparing with the non-RRMS patients［（101.62±57.02）pg/mL，（174.89±52.48）pg/mL］（=0.008，=0.032）.Conclusions The HPAA functions were abnormal in MS patients，which played an important role in MS pathology.ACTH and CRH presented significantly lower levels in severer（EDSS＞4.5）and non-RRMS patients.

multiple sclerosis；hypothalamo-pituitary-adrenal axis；EDSS grade；MS type

R744.5+1

：A

：1006-2963（2014）06-0386-04

2013-10-13）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.002

国家自然科学基金资助项目（81072765）

100050首都医科大学附属北京天坛医院

樊永平，Email：yongpingf@hotmail.com