血清阴性视神经脊髓炎与干燥综合征并存一例报道

李尊波 陈丽娜 刘建军 周金津

血清阴性视神经脊髓炎与干燥综合征并存一例报道

李尊波 陈丽娜 刘建军 周金津

视神经脊髓炎；干燥综合征；Th17细胞；CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞

1 病例报告 患者女，38岁，因“反复视力下降3年，下肢麻木、力弱1年，加重半个月”于2012-06-06入院。患者2009-02无明确诱因双眼视力下降，2010-02突发右眼视力下降，均经地塞米松球后注射治疗后恢复。2011-01患者出现左下肢无力，右下肢麻木，转往西安某三甲医院行头颅+颈胸椎MRI平扫及增强扫描：“T3-T6（第3-6胸椎）水平脊髓肿胀，其内可见长T1、长T2异常信号，欠均匀强化”。视觉诱发电位（VEP）：双眼P100潜伏期延长。给予甲泼尼龙1000 mg/d×3 d，之后改为口服醋酸泼尼松片50 mg/d×5 d，下肢无力、麻木好转，醋酸泼尼松片逐渐减量，用药至1个月后停用。2011-06患者再次出现左下肢无力、右下肢麻木，左眼胀痛及视力下降，伴右侧胸背部游走性胀痛，咳嗽时即有尿液排出，大便干结，再次就诊于该医院，给予甲泼尼龙40 mg/d×4 d球后注射，入院第4天左眼视力明显下降（指数/1 m），后给予甲泼尼龙（用量不详）静滴，左眼视力恢复至4.0。2012-03出现双下肢无力、发僵感，予“神经节苷脂”等治疗21 d后症状稍有改善。入院4 d前患者感左下肢僵硬加重，渐波及右下肢、颈背部，伴有左手麻木及胸背部瘙痒感。入院前半年来患者有明显的眼干、口干。入院查体：粗测双眼视力下降，伸舌偏左（图1），不伴舌肌萎缩及纤颤。双下肢肌张力高。肌力：双侧髂腰肌3级，双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌4级，昂伯征（+），右侧第6-10胸椎水平痛觉减退，右侧第10胸椎以下痛觉、触觉减退，双侧第12胸椎以下音叉振动觉消失，双侧腹壁反射（—），双侧Babinski征（+）。EDSS评分6.0分。抗SSA抗体、抗SSB抗体（+），余结缔组织病相关抗体均阴性。肌电图：双侧舌下神经引出复合肌肉动作电位潜伏期、波幅未见明显差异，舌肌针极肌电图未见失神经电位。腰穿查脑脊液：压力140 mm H2O，白细胞数5×106/L，蛋白778.1 mg/L，糖及氯化物均正常。眼科检查：视力左眼4.4、右眼4.8，双侧视神经萎缩，Schirmer试验、泪膜破碎试验及角膜染色检查均（+）。唇腺活检：可见灶性淋巴细胞浸润（图2）。头颅及颈胸椎MRI平扫+增强扫描：延髓下部至第7胸椎水平脊髓内可见长T1长T2信号，病变呈片状强化（图3）。血清NMO-IgG阴性（北京大学第一医院神经免疫室检测）。诊断：视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）；干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）。给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗联合环孢素治疗，治疗前及治疗第4周：流式细胞术检测外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞分别为0.69%、3.22%，细胞内染色法检测外周血IL-17+Th17细胞分别为1.13%、0.31%，Th17细胞与Treg细胞比值分别为1.64、0.10。2012-07-13出院时下肢瘫痪已恢复，视力障碍未改善，EDSS评分3.0分。出院后随访1年6个月，患者眼干、口干缓解，视力左眼5.0、右眼4.9，EDSS评分1.5。2 讨论 NMO-IgG阳性支持NMO诊断，临床发作前后数年中该抗体均仍可存在，但NMO-IgG阴性也不排除NMO［1］。部分NMO患者血清NMO-IgG阴性，即血清阴性NMO（seronegative neuromyelitis optica，SNNMO）［2］。Jarius等［2］研究了175例NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders，NMOSDs）患者，在119例NMO中SNNMO 27例（22.7%），本例临床特征与Jarius报道的SNNMO类似，且血清NMO-Ig G亦阴性，故诊断为SNNMO。NMO颈段病变也可向上延伸至延髓下部，Jarius等［2］认为26.3%的NMOSDs患者有脑干受累且在SPNMO和SNNMO中无明显差别。本例伸舌左偏，肌电图不支持舌下神经损害，头颅MRI可见延髓“V”型长T2信号，呈线样延髓征，结合患者不伴舌肌萎缩及纤颤，考虑可能系病变波及延髓下部。本例唇腺组织中有明确的灶性淋巴细胞浸润，抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，为SS的典型改变。

图1 患者伸舌偏左

图2 患者唇腺活检：小唾液腺间可见灶性淋巴细胞浸润（A：HE×100；B：HE×400）

图3 患者颈胸椎MRI表现：头部MRI平扫可见线样延髓征（图中箭头所示；A），延髓下部至第7胸椎水平脊髓内可见长T1长T2信号（B），增强扫描见病变呈片状强化（C为矢状位图、D为轴位图）

目前对于NMO与SS二者之间是并存还是并发症的关系仍有争论。Niţescu等［3］认为在缺乏有效的脊髓和/或视神经免疫病理学评价指标来揭示这两种疾病间深层次关系的情况下，有关NMO与SS是并存还是并发症的问题将难以解决。对于伴自身免疫疾病或自身抗体的NMOSDs，美国多发性硬化协会（the National Multiple Sclerosis Society，NMSS）意见［1］：在尚未取得进一步的证据前，对仅有抗核抗体或抗SSA/SSB抗体而无SLE/SS的临床证据者不能除外NMO的诊断。也有学者认为当有针对两种或多种靶自身免疫性疾病同时存在时应多考虑为并存［4-5］。2008年Pittock等［6］的研究中，6例并存SS/SLE的NMO患者中3例NMO-Ig G阴性，亦支持SNNMO可并存SS。综上，本例考虑NMO与SS并存可能性大。

近年研究认为NMO、MS及SS、SLE发病均与Th17/ Treg系统失衡有关。本例急性期时Thl7细胞比例明显上调而Treg比例明显下降，经大剂量甲泼尼龙冲击治疗联合环孢素A治疗后，随着临床症状改善，Thl7/Treg失衡得到纠正，也符合上述观点。

［1］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17：1019-1032.

［2］Jarius S，Ruprecht K，Wildemann B，et al.Contrasting disease patterns in seropositive and seronegative neuromyelitis optica：A multicentre study of 175 patients［J］.J Neuroinflammation，2012，9：14.

［3］Niţescu D，Nicolau A，Caraiola S，et al.Neuromyelitis opticacomplication or comorbidity in primary Sjögren's syndrome？［J］.Rom J Intern Med，2011，49（4）：295-300.

［4］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6：805-815.

［5］许贤豪，侯世芳，殷剑.获得性自身免疫性重症肌无力［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19：409-412.

［6］Pittock SJ，Lennon VA，de Seze J，et al.Neuromyelitis optica and non organ-specific autoimmunity［J］.Arch Neurol，2008，65：78-83.

R744.5+2

：D

：1006-2963（2014）06-0451-02

2014-01-06）

（本文编辑：邹晨双）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.022

710075西安高新医院神经内科

刘建军，Email：ljjfzc57@vip.sina.com