伴室间隔缺损的Miyoshi肌病的临床、影像和基因一例报道

姚生 韩晓琛 戚晓昆 段枫

伴室间隔缺损的Miyoshi肌病的临床、影像和基因一例报道

姚生 韩晓琛 戚晓昆 段枫

dysferlin蛋白缺陷；临床特点；基因突变

Miyoshi肌病（miyoshi myopathy，MM）和肢带肌营养不良2B型（limb girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B）的致病基因均为位于染色体2p13的DYSF基因［1］。DYSF基因的cDNA长为69 000，编码产物为dysferlin蛋白［2］。经典的MM主要表现为双下肢远端的肌肉无力和萎缩，后期可以出现双下肢近端的无力，但是伴有先天性室间隔缺损、心脏传导阻滞以及交替性外斜视的MM国内外均未见报道，现报道1例发现Dysferlin蛋白新突变并伴有先天性室间隔缺损、心脏传导阻滞以及交替性外斜视的MM。

1 病例报告 患者，男，21岁，主因“双侧小腿渐进性无力、变细6年”于2011-09-10入院。患者本次入院6年前无明显诱因出现双下肢力弱，活动后易疲劳，渐出现双小腿肌肉萎缩。病情进行性加重，上下楼梯费力，脚尖脚跟走路困难，并出现步态不稳，易跌倒；无肉跳及肌肉酸痛，无头晕头痛及复视，无心悸气短。自发病以来精神、饮食及睡眠正常。既往史：患者于出生后即发现先天性室间隔缺损，1岁时行室间隔缺损修补术；之后多次复查心电图示完全性右束支传导阻滞，心脏超声正常。14岁发现双眼交替性外斜视，注意力集中时眼位可保持正位，后病情进行性加重，双眼斜视幅度加重，于20岁时行双眼外直肌后徙术+内直肌缩短术，术后外斜视消失。足月顺产，产程顺利。否认传染病史，无输血史及药物过敏史；否认毒物、放射物接触史及家族遗传性疾病史。入院后体格检查：生命体征平稳，神志清楚，言语流利，发育正常，营养中等，步入病房，胸骨左缘可见长约5cm的纵行手术疤痕。专科情况：意识清楚，言语流利。高级皮层功能活动正常。右利手。双侧眼球活动自如，无复视，双侧视网膜无色素变性，余脑神经检查未见异常。四肢深浅感觉、关节位置觉正常。双上肢肌力5级；双大腿远端1/3及小腿肌容量减少、肌肉萎缩，无假性肥大；双侧股二头肌、髂腰肌肌力均5级，双侧腹内肌肌力4级，双侧足背屈、趾伸肌力2级。四肢肌张力正常，无震颤及不自主运动。双侧指鼻及轮替试验稳准，双侧跟膝胫试验正常，Romberg征阴性。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射对称引出；双侧膝反射、跟腱反射消失；双侧腹壁反射正常引出；双侧Babinski征、Chaddock征阴性。颈无抵抗，双kernig征及划痕试验阴性。括约肌功能正常。血常规、凝血功能正常；多次检查CK波动在4500～7543 IU/L之间，ALT波动在130～160 IU/L之间；余生化检查正常；乙肝表面抗原、丙肝抗体定性、艾滋病毒抗原/抗体、梅毒血清特异性抗体均阴性，甲状腺功能7项均正常。脑脊液示：脑脊液压力180 mm H2O，脑脊液蛋白125 mg/L、氯化物116 mmol/L、糖2.8 mmol/L，抗神经节苷酯抗体谱均阴性，未见病理性细胞。心电图检查示完全性右束支传导阻滞、右心室高电压。心脏超声检查正常。

对患者行详细的肌电图检查，四肢运动、感觉神经传导均正常，双侧腓肠肌未见运动单位电位；双侧胫前肌大力收缩募集电位呈单纯-混合相。双侧VEP、BAEP、SEP均未见异常。双侧小腿MRI检查示双前后肌群对称性体积变小，肌间隙增宽，肌肉组织内部脂肪变性呈短T1信号（图1 A），脂肪抑制像（STIR）双小腿前后肌群可见到水肿改变（图1B、1C）；双侧大腿MRI检查示双侧闭孔外肌、耻骨肌及大腿肌群萎缩脂肪变呈短T1信号（图2A），STIR可见到水肿改变（图2B、2C），尤以大腿远端萎缩为主。右侧胫前肌行肌肉病理检查，肌活检时肉眼观肌纤维完全黄变，光镜下肌纤维脂肪变性呈终末期改变。患者外周血提取DNA后行逆转录合成cDNA，通过PCR技术扩增DYSF基因的编码序列，扩增产物经纯化后序列分析（由北京大学医学部临床遗传系进行基因测定），结果发现DYSF基因第29外显子发现杂合变异位点，为c.3103A＞T的错义突变，ACC变为TCC，苏氨酸变为丝氨酸；第54杂合变异位点，为c.6081T缺失的移码突变（图3）。

图1 患者双小腿MRI表现：冠状位扫描示肌群对称性体积变小，肌间隙增宽，肌肉组织内部脂肪变性呈短T1信号（A）；STIR示双小腿前后肌群可见到水肿改变（B为冠状位、C为轴位）

图2 患者双大腿MRI表现：双大腿MRI示双侧闭孔外肌、耻骨肌及大腿肌群萎缩脂肪变呈短T1信号（A）；STIR示双大腿肌肉可见到不同程度的水肿改变（B为冠状位、C为轴位）

图3 患者外周血提取DNA的DYSF基因检测结果（PCR技术）：第29外显子存在杂合变异位点，为c.3103A＞T，其所在密码子ACC变为TCC，编码氨基酸由苏氨酸变为丝氨酸，造成错义突变（A）；第54外显子序列上存在杂合变异位点，为c.6081T缺失，造成移码突变（B）；反向测序进一步证实该缺失突变（C）。图中箭头所示即碱基突变位点

2 讨论 MM是远端性肌病的一种类型，分子生物学研究发现dysferlin蛋白缺陷是该病的致病基因，定位于2p13的DYSF基因。已报道的DYSF基因突变有20多种，突变类型多样，这些突变大多数分布在编码序列的后半段，位于第3外显子到第53外显子之间。骨骼肌定位研究发现dysferlin蛋白主要存在于肌纤维的浆膜上，Dysferlin蛋白主要发挥肌纤维的融合和修复功能［1］，当dysferlin蛋白缺乏时，破损的细胞膜不能及时有效修复，继而发生变性坏死。dysferlin蛋白缺陷可以导致LGMD2B和MM两种表型，临床中出现以肩胛带、骨盆带和四肢近端肌无力表现为LGMD2B，而表现为双下肢远端肌无力和萎缩为MM。两种表型之间临床变异较大，甚至在同一种表型之间其临床特点也不完全相同，表现为明显的临床异质性［2］。

该患者青年时渐出现双下肢脚尖、脚跟走路费力，而双上肢活动正常。本次入院后检查发现血CK水平明显增高，波动在4500～7543 U/L之间。双小腿MRI示前后肌群对称性体积变小，肌间隙增宽，肌肉组织内部脂肪变性呈短T1信号，STIR示双小腿前后肌群可见到水肿改变；双大腿MRI示双侧闭孔外肌、耻骨肌及大腿肌群萎缩脂肪变呈短T1信号。STIR示双小腿前后肌群可见到水肿改变，尤以大腿远端肌萎缩为重，提示下肢远端肌肉病变较重［3］。肌电图检查示双侧腓肠肌未见运动单位电位；双侧胫前肌大力收缩募集电位呈单纯-混合相。左侧胫骨前肌活检时肉眼观肌纤维完全黄变，光镜观察肌纤维完全脂肪纤维化呈终末期改变。患者外周血DNA检查发现DYSF基因第29外显子出现杂合变异位点，为c.3103A＞T的错义突变，苏氨酸变为丝氨酸（ACC变为TCC）；第54外显子为杂合变异位点，为c.6081T缺失的移码突变。患者的临床、MRI、病理改变以及DYSF基因突变特点支持MM的诊断。但该患者伴有的先天性室间隔缺损、完全性右束支传导阻滞以及交替性外斜视国内外均未见报道［4］。

该患者除了MM比较典型的临床表现之外，还伴有先天性室间隔缺损、心脏传导阻滞以及青少年时期出现的双眼交替性外斜视。由于本例患者dysferlin蛋白突变为一新发突变，由于突变位点不同，其临床表现各异，或许可以解释患者除骨骼肌累及以外，心肌以及眼外肌也可累及的特点。该患者出生后发现胸憋及心功能不全，心脏超声发现先天性室间隔缺损，经室间隔缺损修补术后患者心功能恢复正常，后多次复查心电图发现完全性右束支传导阻滞。研究发现dysferlin蛋白在多种脏器均可以表达，尤以骨骼肌、心肌和肾脏表达明显增高［5］。dysferlin蛋白缺陷时高表达的器官和组织如骨骼肌最易累及且病情较重，而心脏和肾脏累及报道较少。Wenzel等［6］报道了7例dysferlinopathy（即LGMD2B），其中2例患者出现进行性的呼吸困难，检查发现为扩张型心肌病，其他5例患者尽管没有心脏方面的症状，但检查发现左室肥大和心肌复极异常。Choi等［7］通过2维超声和心肌MRI增强扫描对MM患者的心脏进行检查，发现MM患者心肌出现临床下损害，随着病情进展，可能会发展为心肌病而出现心脏方面的表现。这些研究提示dysferlin蛋白缺陷可以导致心肌受累而表现为心肌损害以及心律失常。该患者在14岁并发双眼交替性外斜视，是否也与dysferlin蛋白缺陷有关值得探讨。导致双眼交替性外斜视的病因较多，儿童发病多见，多与先天发育异常、疲劳、遗传等因素有关。该患者家族中未发现有交替性外斜视的病例，且在国内外已报道的MM患者中未报道伴有先天性室间隔缺损以及交替性外斜视的患者，是否也与该患者的dysferlin蛋白突变位点相关，也需要进一步证实。

参考文献：

［1］Kerr JP，Ziman AP，Mueller AL，et al.Dysferlin stabilizes stress-induced Ca2+signaling in the transverse tubule membrane［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2013，110（51）：20831-20836.

［2］孙顺昌，樊绮诗，吴华成，等.Dysferlin缺陷：肢带2B型肌营养不良与Miyoshi肌病的致病原因［J］.中华医学遗传学杂志，2004，21（2）：128-131.

［3］Kesper K，Kornblum C，Reimann J，et al.Pattern of skeletal muscle involvement in primary dysferlinopathies：a wholebody 3.0-T magnetic resonance imaging study［J］.Acta Neurol Scand，2009，120（2）：111-118.

［4］Zhao Z，Hu J，Sakiyama Y，et al.DYSF mutation analysis in a group of Chinese patients with dysferlinopathy［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（8）：1234-1237.

［5］Chase TH，Cox GA，Burzenski L，et al.Dysferlin deficiency and the development of cardiomyopathy in a mouse model of limb-girdle muscular dystrophy 2B［J］.Am J Pathol，2009，175（6）：2299-2308.

［6］Wenzel K，Geier C，Qadri F，et al.Dysfunction of dysferlindeficient hearts［J］.J Mol Med，2007，85：1203-1214.

［7］Choi ER，Park SJ，Choe YH，et al.Early detection of cardiac involvement in Miyoshi myopathy：2D strain echocardiography and late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance［J］.J Cardiovasc Magn Reson，2010，12（1）：31.

R746.9

：D

：1006-2963（2014）06-0449-03

2014-06-05）

（本文编辑：邹晨双）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.021

100048北京海军总医院神经内科

戚晓昆，Email：bjqxk@sina.com