单节段椎间融合联合邻近节段ISOBAR动态固定治疗腰椎退变性疾病

严越茂，李世平

单节段椎间融合联合邻近节段ISOBAR动态固定治疗腰椎退变性疾病

严越茂，李世平

目的比较单节段椎间融合联合邻近节段ISOBAR动态固定与双节段融合内固定2种手术方式治疗腰椎退变性疾病的临床疗效差异。方法回顾性分析2009年6月至2010年9月河源市源城区人民医院收治的50例腰椎退行性疾病（L4/5、L5/S1）患者的临床资料，按术式的不同分入观察组（后路减压L4/5ISBOAR动态内固定+L5/S1椎间融合，25例）和对照组（L4/5、L5/S1双节段减压融合内固定，25例）。记录两组手术时间、术中出血量和手术相关并发症发生情况。术前、术后1周及末次随访时分别采用疼痛视觉模拟量表（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者的临床症状进行评定；通过腰椎侧位X线片测量椎间隙高度、椎间活动度（ROM）；观察融合情况及内置物状态。结果50例患者获得有效随访，随访时间32～48个月（平均42.4个月）。观察组手术时间、术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）。两组均未出现麻醉意外、神经根损伤、深静脉血栓形成、感染等并发症。末次随访时两组VAS、ODI评分均较术前降低（P＜0.05）；而两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，观察组L2～S1和L3/4ROM与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而L3/4椎间隙高度较术前显著改善（P＜0.05）；对照组L2～S1和L3/4ROM、L3/4椎间隙高度与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组、对照组的术后骨性融合率分别为96%（24/25）、96%（48/50）。均未发生钛棒、ISOBAR动态棒、螺钉移位、断裂、松动等并发症。结论单节段椎间融合联合邻近节段ISOBAR动态固定治疗腰椎退变性疾病具有手术时间短、术中出血量少、腰椎活动度好的优点，短期可有效防止邻近节段退变，长期效果有待进一步随访观察。

腰椎；退变性疾病；脊柱融合术；动态内固定

目前治疗腰椎退变性疾病的手术方法主要有脊柱减压融合术、动态内固定术等，其中脊柱减压融合术被认为是治疗的金标准，手术融合率达98%[1]。但这种术式可能会牺牲脊柱节段的活动度，使融合椎体相邻节段的生物力学发生改变，加速退变进程，影响手术疗效[2-4]。近年来，非融合技术得到快速发展，逐渐成为腰椎退行性疾病可供选择的治疗策略之一，临床应用日趋广泛。有学者报道，单节段ISOBAR治疗腰椎退变性疾病可增加脊柱活动度[5-6]，但与传统融合技术结合治疗双节段腰椎退变性疾病是否有效，尚缺乏相关报道。本研究分析2009年6月至2010年9月我科收治的50例腰椎退变性患者的临床资料，比较单节段椎间融合联合邻近节段ISOBAR动态固定与双节段融合内固定2种融合方式的临床效果，旨在为双节段腰椎退变性疾病手术策略的制定提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合腰椎退变性疾病诊断，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等；②影像学检查显示连续双节段病变；③经正规非手术治疗半年以上无效；④采用后路减压ISBOAR动态内固定+L5/S1椎间融合内固定和双节段后路减压椎间融合椎弓根钉棒内固定2种术式治疗；⑤签署知情同意书。

排除标准：①严重骨质疏松、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症；②腰椎占位性病变、畸形、骨折等非腰椎退变性疾病；③单个或3个及以上节段病变；④既往腰椎手术史；⑤终板炎症。

在符合病例选择的临床资料中，按术式的不同分为两组，在各组中抽取25例，分别作为观察组（单节段融合+邻近节段动态固定术式）和对照组（双节段融合术式）。50例患者中男30例，女20例；年龄30～68岁，平均年龄45.2岁；患者主诉下腰痛和/或下肢根性痛、间歇性跛行；体征主要包括腰椎局部压痛、活动受限、下肢不同程度感觉运动功能障碍、直腿抬高试验阳性等。患者术前均行站立位腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片和腰椎MRI检查。观察组中男16例，女9例；年龄30～67岁，平均年龄（43.4±11.2）岁；腰椎间盘突出症15例、腰椎管狭窄10例。对照组中男14例，女11例；年龄33～68岁，平均年龄（44.9±12.4）岁；腰椎间盘突出18例、腰椎管狭窄7例。两组患者性别分布、年龄、疾病种类等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。1.2手术方法

全身麻醉，患者取俯卧位，悬空腹部。取腰部后正中入路切口，切开皮肤皮下筋膜，沿棘突剥离两侧椎旁肌，在椎板骨膜下剥离至显露上关节突，保护小关节突关节囊，仔细止血，神经剥离子探查确定横突位置，以上关节突外侧缘与横突中线交点为椎弓根螺钉进针点，置入椎弓根螺钉。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 记录两组患者手术时间、术中出血量和手术相关并发症发生情况。

1.3.2 临床症状评价 术前、术后1周及末次随访时分别采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[7]和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[8]对临床症状进行评定。

1.3.3 影像学评价 ①椎间隙高度：拍摄腰椎侧位X线片测量椎间隙平均高度。②椎间活动度（range of motion，ROM）：拟定腰椎侧位为中立位，分别测量侧位及过伸过屈位X线片上椎间隙上下终板延长线所形成的夹角大小，过伸过屈位与中立位置的角度之差分别记为α、β，手术节段的椎间ROM=β+α。见图1。

1.3.4 融合情况及内置物状态 行X线片或CT检查，参照Brantigan-Steffee标准[9]对融合情况进行评定，同时观察内置物状态。

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验或配对t检验；计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

所有患者获得有效随访，随访时间32～48个月（平均42.4个月）。如表1所示，观察组手术时间和术中出血量明显少于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现麻醉意外、神经根损伤、深静脉血栓形成、感染等并发症。

2.2 临床症状评价

末次随访时两组VAS、ODI评分均较术前降低（P＜0.05）；而两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3影像学评价

末次随访时，观察组L2～S1和ROM与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而椎间隙高度较术前显著改善（P＜0.05）；对照组L2～ S1和椎间隙高度与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 融合情况及内置物状态

共75个节段行后路腰椎椎体间融合，术后72个节段骨性融合。其中观察组、对照组的术后骨性融合率分别为96%（24/25）、96%（48/50）。均未发生钛棒、ISOBAR动态棒、螺钉移位、断裂、松动等并发症。典型病例见图4，5。

3 讨论

对于保守治疗无效的腰椎退行性疾病而言，腰椎融合术是治疗的金标准[10]。但融合手术本身降低了腰椎活动度，特别是对于双节段及双节段以上的腰椎退变性疾病，常导致脊柱活动度的过度丢失；此外，融合手术使邻近节段应力集中，促进邻近节段的退变过程，进而出现椎体滑脱、椎间盘突出、关节增生等，影响患者预后。因此，保留关节活动度、维持腰椎生理运动对保证术后远期疗效非常关键。近年来有学者提出，运用动态内固定保留患者部分脊柱生物学功能，能够起到减少腰椎邻近节段退化的作用[11]。

图1 影像学评价指标测量 1A椎间隙高度 1B过伸位角度 1C过屈位角度

表1 两组患者手术前后VAS、ODI评分的比较（±s，n=25）

表1 两组患者手术前后VAS、ODI评分的比较（±s，n=25）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

组别 手术时间/min 术中出血量/mL t值P值t值P值观察组对照组t值P值180±20 240±20 10.612 0.000 320±10 420±20 22.365 0.000 VAS/分术前7.2±1.3 7.4±1.5 0.507 0.617末次随访1.3±1.2 1.8±1.4 1.363 0.182 16.671 0.000 13.655 0.000 4.942 17.931 0.000 0.000 ----ODI/分术前43.2±6.8 46.7±5.6 1.994 0.053末次随访14.5±3.4 16.2±6.4 1.175 0.247 ----

表2 两组患者手术前后影像学评价的比较（±s，n=25）

表2 两组患者手术前后影像学评价的比较（±s，n=25）

注：ROM：活动度

组别t值P值t值P值t值P值观察组对照组t值P值L2～S1ROM/°术前9.2±4.8 8.8±4.3 0.313 0.758末次随访11.1±5.4 6.4±4.8 3.254 0.002 1.317 1.862 0.195 0.049 0.422 2.054 0.673 0.046 2.452 2.051 0.018 0.046 ----L3/4ROM/°术前5.8±4.2 5.6±2.7 0.201 0.842末次随访6.3±4.9 4.2±2.1 1.972 0.045 ----L3/4椎间隙高度/mm术前10.0±5.4 10.2±6.3 0.124 0.905末次随访13.7±5.3 13.4±4.6 0.217 0.832 ----

ISOBAR半刚性动态棒系统由法国Scinet’X公司于1997年研发成功，该系统的动态棒包含1个受控微动关节，具有0.2 mm的纵向位移和2%的三维活动度，在融合邻近部位能够起到震荡吸收器的作用。该系统可进行单节段非融合固定，也可用于融合邻近节段，减少应力遮挡，维持椎间高度和活动度，预防融合邻近节段的椎间盘退变。Perrin和Cristini[11]采用ISOBAR系统治疗22例或L5/S1滑脱患者，平均8.27年的随访结果表明，患者滑脱节段成功融合，邻近非融合节段无滑脱或退变发生，手术疗效满意。提示该系统可有效改善临床腰椎滑脱症的临床症状，能够预防邻近节段的退变[12]。亦有学者的临床研究结果表明，动态内固定能有效缓解患者腰腿痛症状，内固定牢靠，短期内未见邻近节段退变[13-14]。2005年，Awasthi[15]报道ISOBAR系统对13例患者的治疗效果，其中10例双节段固定、3例3节段固定，均为最上节段行动态固定，其余节段行融合固定，结果表明，该手术方式可稳定融合节段上方的运动，减少邻近节段的退行性病变；Hrabálek等[16]则通过一系列前瞻性研究结果证实，腰骶脊柱减压结合ISOBAR动态内固定能有效缓解脊椎退化和向前滑脱，必要情况下还可转成椎间融合术或椎间盘置换术。

本研究平均42.4个月的随访结果表明，运用ISOBAR动态系统结合单节段融合技术治疗腰椎退变性疾病具有手术时间短、出血量少等优点，能够维持一定的脊柱生物学功能，对预防相邻节段退变效果较好。但如椎间盘突出严重，需凿除关节突方可完全摘除突出髓核，则不必过分追求动态固定，应直接采用植骨融合；此外，伴有终板炎症时亦不适于采用动态内固定。需要注意的是，无论ISOBAR动态内固定术还是传统融合内固定术，均会在不同程度上导致邻近节段退变加速，故术后腰背肌功能锻炼尤为重要。随访期间未出现松动或断裂等并发症，但随访时间不长，病例数相对较少，还需要进行长期随访，以明确ISOBAR动态内固定结合单节段融合技术的远期临床效果。

图2 单节段融合+邻近节段动态固定手术前后影像学图片（女，37岁）2A术前MRI 2B术后1周X线侧位片 图3双节段融合手术前后影像学图片（男，48岁）3A术前MRI 3B术后1周X线侧位片

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Treatment of single-segment intervertebral fusion with ISOBAR dynamic fixation on adjacent segment for degenerative lumbar diseases

YAN Yuemao,LI Shiping.Yuancheng District People's Hospital of Heyuan City,Heyuan,Guangdong 517000,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between single-segment intervertebral fusion withISOBAR dynamic fixation on adjacent segment and double-segment fusion for the treatment of degenerative lumbar disease(LDD).Methods From June 2009 to September 2010,50 LDD patients with two levels(L4/5、L5/ S1)LDD treated in Yuancheng District People's Hospital of Heyuan City were divided into observation group (posterior decompression+L4/5 ISOBAR dynamic fixation+L5/S1 intervertebral fusion,n=25)and control group(L4/5 and L5/S1 decompression,fusion and fixation,n=25)according to different surgical approaches. Operative time,intraoperative estimate blood loss and operation-related complications were recorded;Clinical symptoms were evaluated by visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)at preoperation, postoperation and at the last follow-up;Intervertebral height,range of motion(ROM)were measured by lateral X-ray;Intervertebral fusion and implants were observed at the same time.Results All patients were followed up for an average of 42.4 months(32-48 months).Operative time and intraoperative estimate blood loss in observation group were less than those in control group(P＜0.05).No anesthesia accident,nerve injuries,deep venous thrombosis were found.At the last follow-up,VAS and ODI scores were all lower than preoperative ones (P＜0.05),while there was no statistical difference between 2 groups(P＞0.05).Compared with ROM(L2-S1 and L3/4)at preoperation,no obvious loss in observation group were found at the final follow-up(P＞0.05);As for intervertebral height of L3/4,the results at the last follow-up improved significantly(P＜0.05).In control group,there were statistical difference of ROM and intervertebral height between preoperation and the final follow-up(P＜0.05).Postoperative bony fusion rate in observation group and control group was 96%(24/25) and 96(48/50)respectively.No complications such as dislocation,breakage or loosening of internal fixation hardware were observed.Conclusions Treatment of single-segment intervetebral fusion with ISOBAR dynamic fixation on adjacent segment for LDD patients could prevent the degeneration of adjacent segment with the advantages of less operative time,less estimate blood loss and good ROM.But further follow-up study is necessary to determine the long-term effects of this approach.

Lumbar vertebrae;Degenerative diseases;Spinal fusion;Dynamic fixation

R681.57，R687.3

A

1674-666X（2014）02-0089-05

2014-01-20；

2014-03-12）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.005

517000广东，河源市源城区人民医院脊柱外科

E-mail：103701995@qq.com