改良Henry入路切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效观察

夏 青，孙建民

短篇论著

改良Henry入路切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效观察

夏 青，孙建民

目的探讨改良Henry入路切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年3月至2013年12月山东枣庄矿业集团中心医院采用改良Henry入路切开复位内固定治疗的32例桡骨远端C型骨折患者的临床资料。记录手术时间、术中失血量、住院时间等指标；观察骨折复位、伤口愈合及并发症发生情况；术后即刻、3个月和末次随访时拍摄X线片，测量掌倾角和尺偏角；末次随访时根据Stewart改良的Sarmiento评分系统进行功能评价。结果32例患者随访时间3～24个月，平均随访时间8.5个月。骨折愈合时间8～16周，平均愈合时间（10.5±2.5）周。随访期间未发生感染和血管神经肌腱并发症，无内固定松动或断裂。术后即刻、3个月和末次随访时掌倾角、尺偏角与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但术后各时相点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时根据Sarmiento评分系统进行功能评价：优17例、良11例、可4例，优良率88%（28/32）。结论改良Henry入路操作简单，手术时间短，血管神经损伤风险小，近期疗效满意，是切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的良好手术径路之一。

桡骨；骨折；骨折固定术，内；入路

桡骨远端完全关节内骨折属于AO分型中的C型[1-2]，骨折极不稳定，闭合手法复位后难以有效维持桡骨远端的高度和外形，常会再次出现骨折短缩移位及骨折块之间的侧方分离移位。基于骨折类型和桡骨远端三柱理论，该类型骨折通常需要行切开复位内固定手术[3-4]。2010年3月至2013年12月，我科采用经桡侧腕屈肌腱尺侧缘分离进入的改良Henry入路，直视下对32例桡骨远端C型骨折患者进行复位内固定手术，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，男13例，女19例；年龄53～75岁，平均年龄64.5岁。均为单侧、闭合性损伤，其中左侧9例、右侧23例。致伤原因：摔伤30例、交通事故伤2例。骨折AO分型：23-C1型8例、23-C2型15例、23-C3型9例。合并下尺桡关节脱位18例、尺骨茎突骨折10例。患者入院后常规行闭合手法复位石膏外固定，复查X线片和CT检查以了解复位情况和关节面情况。待局部软组织条件改善后进行手术，手术时间为伤后1～7 d（平均3 d）。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患肢外展、前臂旋后。臂丛神经阻滞麻醉满意后，肘上应用气囊止血带。采用改良Henry入路，切口位于腕部和前臂远端桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间，沿切口达桡侧腕屈肌腱鞘，打开腱鞘，于桡侧腕屈肌腱的尺侧缘分离，将桡侧腕屈肌腱牵向桡侧，保护桡动脉，用示指将下方的拇长屈肌拨向尺侧，显露旋前方肌，于旋前方肌桡骨止点处切断，骨膜剥离子剥离旋前方肌（图1），并向尺侧翻开，显露桡骨远端骨折部位，必要时沿桡骨远端桡侧缘向桡骨远端背侧骨膜下剥离，显露桡骨远端的桡侧和背面。通过牵引的帮助，利用关节囊和韧带的整复作用将嵌插解除并复位骨折，C型臂X线机透视下进行桡骨远端锁定钢板固定，冲洗止血后用不可吸收线缝合旋前方肌，逐层关闭切口。

1.3 术后处理及观察指标

术后常规预防性使用抗生素，放置引流片24～48 h，弹力绷带固定2～5 d，腕支具制动抬高4～6周。术后1 d行手指屈伸等功能锻炼，3周后开始进行保护下腕关节主动无痛活动，视骨折愈合情况，一般于术后4～6周去除支具，后每2个月复查1次。

图1 经桡侧腕屈肌腱尺侧缘分离进入的改良Henry入路

记录手术时间、术中失血量、住院时间等指标；观察骨折复位、伤口愈合及并发症发生情况；术后即刻、术后3个月和末次随访时拍摄X线片，测量掌倾角和尺偏角；末次随访时，根据Stewart改良的Sarmiento评分系统[5]进行功能评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者骨折均获得解剖复位和良好固定。手术时间35～60 min（平均45 min）、术中失血量10～50 mL（平均42 mL）、住院时间5～10 d（平均7 d）。

32例患者获得3～24个月的随访（平均8.5个月）。切口均为甲级愈合，随访期间未发生感染和血管神经肌腱并发症，无内固定松动或断裂。骨折愈合时间8～16周，平均（10.5±2.5）周。如表1所示，术后即刻、术后3个月和末次随访时掌倾角、尺偏角与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但术后各时相点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，桡骨平均高度（11.3± 0.5）mm、平均屈腕角度（81±3）°、平均伸腕角度（45±5）°、平均旋前角度（55±70）°、平均旋后角度（45±5）°。根据Sarmiento评分系统进行功能评价：优17例、良11例、可4例，优良率为88%（28/ 32）。典型病例见图2。

表1 桡骨远端C型骨折患者手术前后掌倾角、尺偏角比较（±s，°，n=32）

表1 桡骨远端C型骨折患者手术前后掌倾角、尺偏角比较（±s，°，n=32）

项目掌倾角尺偏角术前15.5±0.5 25.6±1.5术后即刻13.5±0.1 22.5±1.5术后3个月13.0±0.5 21.7±0.9末次随访12.8±0.7 21.5±0.5 F值3.687 5.721 P值0.000 0.000

3 讨论

3.1 桡骨远端C型骨折治疗方法的选择

腕关节是活动频率及功能恢复要求较高的关节之一，桡骨远端关节面的很小移位即可引起腕关节的退行性变，进而导致腕关节的慢性疼痛、僵硬和握力下降，严重影响手腕功能。桡骨远端骨折约占前臂骨折的75%[6]，其中桡骨远端C型骨折属于完全关节内骨折，骨折极不稳定，复位与固定均较困难。临床上治疗方法种类繁多，其中经皮穿针固定不牢靠，一般只能作为联合固定时的辅助固定[6]；单纯外固定很难达到关节面的良好对位和稳定固定，常发生再次移位，导致桡骨远端缩短、掌倾角及尺偏角减小、关节面不平整，进而引起继发性疼痛、创伤性关节炎及关节功能障碍等并发症[7]。目前，越来越多的学者倾向于对关节内骨折骨块移位≥2 mm，桡骨短缩＞5 mm，桡骨掌倾角＞25°，合并明显下尺桡关节脱位、腕关节脱位，手法复位失败者采取手术内固定治疗。而对于局部软组织条件较差、身体状况难以耐受手术、伴有明显骨质疏松的高龄患者，以及高能量损伤导致桡骨远端严重粉碎性爆裂性骨折、难以进行有效固定者均应慎行内固定术[8-11]。

3.2 手术入路的选择

桡骨远端骨折的手术入路分为掌侧入路和背侧入路，背侧入路容易发生钢板和肌腱粘连，关节僵直，易刺激伸肌腱，甚至引起拇长伸肌腱断裂[12]。掌侧入路（传统Henry入路）易充分显露关节面，很少引起肌腱刺激症状和关节僵直；我们在传统Henry入路的基础上进行改良，沿切口达桡侧腕屈肌腱鞘，于桡侧腕屈肌腱的尺侧缘分离，将桡侧腕屈肌腱牵向桡侧，以保护桡动脉，降低桡动脉损伤的风险。

3.3 改良Henry入路的优点

传统Henry入路是在桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间分离进入，由于止血带的使用，桡动脉搏动不可见，易损伤桡动脉或使其显露时间较长；同时，在手术过程中必须仔细寻找并保护分离桡动脉，操作繁琐、困难。改良Henry入路面对肌腱进行操作，解剖结构容易辨识、分离，能够很好地避免血管神经肌腱损伤[13]；对于已熟悉传统Henry入路的骨科医生而言，容易掌握，操作更简单，学习曲线较短，适合基层医院推广使用。本研究结果显示，采用改良Henry入路复位内固定治疗桡骨远端C型骨折，患者术后Sarmiento评分系统功能优良率达88%，术式操作简单，血管神经损伤风险小，手术时间短，能够有效避免桡骨远端掌倾角和尺偏角的丢失。

3.4 术中注意事项

①术中骨折复位固定操作需在C型臂X线机透视下进行,以确保骨折复位满意以及克氏针、螺钉进出位置准确，避免因多次复位和来回穿针而使本已粉碎的骨折的固定更为困难，加重软组织损伤。②若关节面骨折块粉碎严重，难以实现断端的解剖复位，则应重点纠正桡骨的短缩并保证关节面的平整，避免为追求影像学解剖复位而反复整复，加重对骨折部位血供的损伤和破坏，造成术后骨折不愈合或延迟愈合。③入路的关键环节是对桡侧腕屈肌腱的显露，要打开腱鞘，于腱鞘内在桡侧腕屈肌腱的尺侧缘分离进入，只有这样，才能真正起到保护桡动脉和正中神经的作用。

图2 改良Henry入路复位内固定桡骨远端C型骨折手术前后X线片（女，62岁）2A，2B术前 2C，2D术后3个月

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R683.415，R687.32

B

1674-666X（2014）02-0111-04

2014-02-28；

2014-03-19）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.009

277010山东，枣庄矿业集团中心医院创伤骨科（夏青）；250021济南，山东大学附属山东省立医院骨科（孙建民）

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