MED与微创TLIF治疗伴Modic改变的腰椎间盘突出症的对比研究

蒲小兵，周 强，杨双石，夏 虹

MED与微创TLIF治疗伴Modic改变的腰椎间盘突出症的对比研究

蒲小兵，周 强，杨双石，夏 虹

目的对比分析椎间盘镜下髓核切除术（MED）与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）治疗伴Modic改变的腰椎间盘突出症的临床疗效。方法回顾性分析2003年9月至2008年12月解放军第188医院收治的59例伴Modic改变腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中MED组30例、微创TLIF组29例，对比两组疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分的差异。结果59例患者均获得有效随访，随访时间0.5～5年，平均随访时间3年2个月。两组患者术后切口均获Ⅰ期愈合，无椎间隙感染和神经功能损伤。MED组术后5例复发，均表现为下腰痛伴下肢放射性疼痛，MRI检查证实为原位椎间盘再次突出，后采用TLIF术治愈；微创TILF组术后无复发，X线片检查示所有患者骨性融合。术前两组患者VAS及ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组患者VAS及ODI评分均较术前显著下降（P＜0.05）；微创TLIF组明显优于MED组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与MED比较，微创TLIF治疗伴Modic改变的腰椎间盘突出症具有复发率低、疼痛缓解理想、功能恢复快等优势。

腰椎；椎间盘移位；终板退变；外科手术，微创性；脊柱融合术；内窥镜检查

慢性下腰痛是临床常见病症之一，腰椎间盘突出症是引起下腰痛最常见的原因，绝大多数患者伴有腰椎终板病变。Modic等[1-2]通过MRI检查描述腰椎终板病变并对其进行分型，指出Modic病变亦是引起腰痛的原因之一。对于伴Modic改变的腰椎间突出症，保守治疗无效或效果欠佳的患者适于进行手术治疗，但术式的选择目前尚存争议[3-6]。常见的外科治疗手段包括传统开放手术和微创手术，后者又可分为椎间盘镜下髓核切除术（microendoscopic discectomy，MED）、微创经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等。本研究回顾性分析解放军第188医院采用MED和微创TLIF治疗的59例伴有Modic改变的腰椎间盘突出症患者的临床资料，旨在探讨微创手术治疗该病的合理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①正规保守治疗至少3个月以上无效或效果欠佳；②术前正侧过伸、过屈位X线片及腰椎CT、MRI检查示腰椎间盘突出节段均有Modic改变，且在同一节段；③无明显腰椎不稳；④采用MED或微创TLIF治疗；⑤临床资料完整且获得至少6个月以上的随访；⑥患者签署知情同意书。

排除标准：①合并有精神疾病且不能很好配合随访者；②伴有腰椎滑脱、椎管狭窄或脊柱感染等其他脊柱疾病者。

2003年9 月至2008年12月符合上述病例选择标准的患者共59例，其中MED组30例，男16例，女性14例；年龄33～71岁，平均年龄46.8岁；L4～L5椎间盘突出4例、L5～S1椎间盘突出26例；ModicⅠ型改变10例、ModicⅡ型改变20例。微创TLIF组29例，男9例，女20例；年龄25～73岁，平均年龄47.3岁；L4～L5椎间盘突出12例、L5～S1椎间盘突出17例；ModicⅠ型改变5例、ModicⅡ型改变24例。患者均有腰腿痛及单侧或双侧下肢麻木等症状，临床症状与影像学表现相符。两组性别分布、年龄、Modic分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

所有手术由熟练掌握MED和微创TLIF的同一术者施行。

1.2.1 MED硬膜外麻醉满意后取俯卧位，C型臂X线机透视确定病变椎间盘冠状轴的体表定位，以体表定位线为中心，旁开脊柱后正中线0.5 cm作一长约2.0 cm的纵形切口；沿棘突边缘切开腰背筋膜1 cm，以宽1 cm的骨膜剥离器推开椎旁肌，插入第二级扩张管并抵紧椎板，再逐级扩张并安装操作通道，清理残余肌组织和疏松组织，显露黄韧带及上位椎板下缘，枪钳咬除上位椎板下缘或椎间关节的内侧缘，切断黄韧带在骨缘的附着点，再用90°短球形探头紧贴黄韧带深面探入，旋转探查并剥离粘连，枪钳扩大开窗至所需范围；显露椎间盘突出部，仔细辨认硬膜囊及神经根的解剖关系，在椎间盘突出部表面以90°短球形探头轻柔分离粘连并向内侧牵开神经根及硬膜囊，并以神经牵引器和拉钩吸引管固定、保护神经根和硬膜囊，清晰显露突出部；切除椎间盘突出部，清除破碎的间盘组织，行椎管探查和清理；缝合腰背筋膜和皮肤皮下组织。

1.2.2 微创TLIF术 全麻成功后患者俯卧于脊柱手术台上，腹部悬空，屈髋屈膝各300°。C型臂X线机定位腰椎融合的椎间隙上下位椎的椎弓根轴心体表投影，连接两侧上下椎弓根轴心，作椎旁纵行切口标记线。常规消毒铺无菌巾，沿切口标记线作椎旁双侧纵行切口，长约4.5 cm，逐层切开，钝性分离骶棘肌间隙至椎间关节，清除视野内软组织至所需显露的范围，双极电凝止血，显露范围上下边界分别为上位椎上关节突下角，外侧界为椎间关节外侧缘，内侧届为关节棘突基底部。定位各椎弓根螺钉入点并置入椎弓根螺钉，切除融合间隙双侧椎间关节及上位椎下1/2椎板，修去软组织软骨并将其切成骨颗粒备用。探查病变椎管、侧隐窝并减压，安装对侧钉棒系统，撑开椎间隙，向内侧稍牵开神经根，环型切开椎间盘外侧纤维环或椎间盘突出部，彻底清除破碎的椎间盘组织及上下软骨终板，将修整备用的碎骨充填其中，选用合适型号的单枚Cage，于矢状位方向斜向对侧置入椎体间，松开对侧钉棒锁钉，行双侧钉棒系统加压固定，恢复腰椎生理前凸。冲洗并彻底止血后逐层关闭伤口，常规留置负压引流球。

1.3 术后处理

术后48 h内拔除负压引流管（引流量＜40 mL），常规抗感染、脱水治疗。术后3～5 d逐步练习直腿抬高和关节屈伸，5 d后开始渐进性腰背肌锻炼，6～7 d后戴腰围下床活动，3～4周逐渐施行腰椎各方向活动的功能锻炼，去除腰围，要求患者长期坚持腰背肌锻炼，避免重体力劳动。

1.4 疗效评估

术前、末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[7]和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[8]进行疗效评价。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，两组比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患者均获得有效随访，随访时间0.5～5年，平均随访时间3年2个月。两组患者术后切口均获Ⅰ期愈合，无椎间隙感染和神经功能损伤。MED组术后5例（17%）复发，其中术后6个月复发1例、12个月2例、18个月2例，均表现为下腰痛伴下肢放射性疼痛，MRI检查证实为原位椎间盘再次突出，后行微创TLIF治愈。微创TILF组无复发，X线片检查示所有患者骨性融合。

如表1所示，术前两组患者VAS及ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组患者VAS及ODI评分均较术前显著下降（P＜0.05）；TLIF组明显优于MED组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 腰椎终板退变的分型

腰椎间盘突出症常伴有腰椎终板的退变，Modic[1]根据MRI影像学表现，将腰椎终板退变分为3型：炎症水肿型（Ⅰ型），脂肪增生、血管形成型（Ⅱ型）和骨硬化型（Ⅲ型）。其中ModicⅠ、Ⅱ型改变患者往往存在顽固性腰痛症状，需要治疗[9-11]，但具体采用哪种治疗方式，学界存在争议[3,10,12-15]；对于表现为骨硬化的ModicⅢ型改变，椎间盘常发生自发性融合，患者通常无腰痛症状，无需处理。

表1 两组患者术前与末次随访时VAS和ODI评分比较（±s，分）

表1 两组患者术前与末次随访时VAS和ODI评分比较（±s，分）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；MED：椎间盘镜下髓核切除术；TLIF：经椎间孔腰椎椎间融合术

组别 例数t值P值t值P值MED组TILF组t值P值30 29 31.634 30.862 0.000 0.000 62.735 104.401 0.000 0.000 --VAS评分术前8.0±0.6 8.3±0.8 1.633 0.108末次随访3.1±0.6 1.4±0.9 8.563 0.000 ----ODI评分术前39.4±1.2 39.8±1.2 1.284 0.206末次随访11.7±2.1 6.9±1.2 10.732 0.000 ----

图1 伴有Modic改变的L5/S1椎间盘突出症患者微创经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）手术前后影像学图片（男，34岁）1A，1B术前MRI检查示L5/S1椎间盘突出伴ModicⅡ型改变 1C，1D术后12个月腰椎正侧位X线片示L5/S1椎体骨性融合

3.2 伴Modic改变腰椎间盘突出症治疗方案选择

对于经保守治疗无效或症状加重，以及伴马尾神经功能障碍的腰椎间盘突出症，应采取积极的外科干预手段，有腰椎不稳的患者通常还需施行腰椎融合内固定术。Peng等[13]对行椎间盘造影和椎间植骨融合内固定术的21例终板源性腰痛患者进行3年5个月的随访，20例患者下腰痛症状明显缓解，作者认为椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定是治疗终板源性下腰痛的有效手段之一。微创MED也是治疗伴Moddic改变腰椎间盘突出症的较好选择，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、治疗效果明显等优势[10,16-18]，但术后可能有不同程度的腰痛残留，对患者的生活质量造成影响，同时还存在复发率较高等问题。微创TLIF具有与MED相似的优点[19]，手术过程中对病变腰椎软骨终板及椎间盘髓核均予以彻底清除，患者术后不会出现原病变节段的腰椎间盘突出复发。

本研究对MED和微创TLIF的治疗效果进行回顾性比较研究，结果显示，MED组术后VAS和ODI评分均明显弱于微创TLIF组；MED组术后复发率为17%，微创TLIF组无复发。MED术后复发的原因可能是由于该术式仅对突出髓核予以切除，虽可达到神经减压的目的，较好缓解了神经根性疼痛（如下肢痛或麻木），但并未对病变的上下软骨终板（即Modic改变）进行处理，未彻底切除退变椎间盘，此时椎间盘即使受到很小的外力诱导，也可能再次突出，患者下腰痛症状也会有不同程度的残留。微创TLIF切除了病变软骨终板，同时以刮匙或终板刷对骨性终板刮至骨面渗血，从根本上去除腰痛的根源。本研究结果亦显示，微创TLIF组疼痛缓解改善程度优于MED组。微创TLIF术也存在先天的劣势，即可能导致融合相邻节段的退变，存在内固定断裂、松动等远期风险[20-22]，需引起临床重视。手术过程中还需要注意几点：①严格把握手术适应证；②术中动作尽量轻柔，避免累及周围神经及软组织，减少医源性损伤。

综上所述，对于伴Modic改变的腰椎间盘突出症患者言，微创TLIF较MED复发率低，疗效满意。但本研究属于回顾性研究，随访时间短，样本量不大，确切的临床疗效还需要大样本多中心随机对照试验和长期随访研究来进一步证实。

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Microendoscopic discectomy versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation with Modic changes

PU Xiaobing*,ZHOU Qiang,YANG Shuangshi,XIA Hong.*Department of Spinal Surgery,the 188th Hospital of PLA,Chaozhou,Gunagdong 521000,China.

ZHOU Qiang,E-mail:zqtlh@yahoo.com.cn

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of microendoscopic discectomy(MED)and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)for lumbar disc herniation(LDH)with Modic changes.Methods Clinical data of 59 LDH patients with Modic changes were retrospectively analyzed,who were treated in the 188th Hospital of PLA from September 2003 to December 2008.According to different surgical procedures,they were divided into 2 groups,MED group(n=30)and minimally invasive TLIF group(n=29).Visual analogue scale(VAS)scores and Oswestry disability index(ODI)scores in 2 groups were evaluated and compared with each other.Results All patients were followed up for 0.5-5 years with the average of 3 years and 2 months.Surgical incision were healed in all patients,and no intervertebral space infection and nerve injury were observed.In MED group,recurrence was found in 5 patients which was proved by clinical symptoms and MRI examination,and then was cured by TLIF;while no recurrence was found in minimally invasive TLIF group,and X-ray showed all 29 patients had bony fusion.At preopertion,there was no statistical difference of VAS and ODI scores between 2 groups(P＞0.05).At the final follow-up,VAS and ODI scores improved compared with preoperative results(P＜0.05);The scores in minially invasive TLIF group were better than those in MED group,there was statistical difference between 2 groups(P＜0.05).Conclusion Compared with MED,minimally invasive TLIF had the advantages of lower recurrence rate,satisfactory pain relief and function rehabilitation.

Lumbarvertebrae;Inervertebraldisk displacement;Endplate degeneration;Surgical procedures,minimally invasive;Spinal fusion;Endoscopy

R681.53，R687.3

A

1674-666X（2014）02-0079-05

2014-01-13；

2014-02-25）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.003

521000广东潮州，解放军第188医院脊柱外科（蒲小兵，杨双石）；400038重庆，第三军医大学西南医院骨科（周强）；510010广州军区广州总医院骨科医院（夏虹）

周强，E-mail：zqtlh@yahoo.com.cn