高位颈前入路复位固定治疗Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折

谢学义，彭新生

高位颈前入路复位固定治疗Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折

谢学义，彭新生

目的评价高位颈前入路复位固定治疗Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折的临床疗效。方法对2005年1月至2013年5月中山大学第一附属医院收治的21例Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者行高位颈前入路C2～C3椎间盘切除、复位及融合固定手术。记录手术时间、术中出血量，测量术后1周及末次随访时C2～C3前凸角；观察复位及并发症发生情况。结果手术时间50～90 min（平均75 min）；术中出血量20～100 mL（平均55 mL）。术中无神经血管损伤并发症，所有患者成功获得固定。19例C2前脱位患者中，16例获得完全复位；3例基本复位。术后1周C2～C3平均前凸角为（3.1±0.8）°，优于术前的（－9±2.5）°（P＜0.05）；19例患者获得平均3年3个月（6个月至7年）的有效随访，末次随访时C2～C3平均前凸角为（2.6±0.5）°，未有明显丢失。所有患者获得椎间融合，未出现内固定松动、脱出、断裂等并发症。结论高位颈前入路C2～C3椎间盘切除、复位及融合固定治疗Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折，复位理想，内固定牢靠，能有效纠正和维持患者的颈椎前凸，融合率高，疗效满意。

Hangman骨折；骨折固定术，内；高位颈前入路

对于上下颈椎交界处C2～C3病变，上颈椎前路病灶切除、脊髓减压及内固定是常见的手术方式，可采取经口咽入路或前方咽后入路，甚至是劈开下颌入路，但具体如何选择目前尚未有定论。传统观点认为，下颈椎前路入路方式常难以显露C2～C3的椎间盘和椎体。前方咽后入路不经口腔，可减少感染的机会，显露良好（显露范围从斜坡到C4）[1]；但局部解剖结构相对复杂，如按标准前方咽后入路，需切除颌下腺，结扎多条动脉，涉及多条神经，手术创伤大。2005年1月至2013年5月中山大学附属第一医院采用高位颈前入路C2～C3椎间盘切除、复位及植骨固定术治疗21例Levine-EdwardsⅡ型及ⅡA型[2]Hangman骨折患者，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者21例，男14例，女7例；年龄28～50岁，平均年龄37.5岁。患者均有明显外伤史，其中车祸伤13例、摔伤8例。主要症状为伤后颈部疼痛、活动受限，其中16例无神经系统症状、5例出现四肢麻木感但无明显瘫痪。合并其他损伤9例，其中下颈椎骨折4例、腰椎骨折2例、头颅损伤2例（脑挫伤、脑振荡各1例）、肺挫伤1例。新鲜骨折18例、陈旧性骨折3例，其中伤后4、5、6周各1例。Levin-Edwards分型[2]：Ⅱ型15例、ⅡA型6例。术前C2向前脱位者19例，最大前脱位距离为8 mm，平均前移（4.0±2.6）mm。C2～C3节段平均前凸角为（－9±2.5）°。

1.2 术前处理

18例患者（包括16例伴移位的新鲜骨折、2例陈旧性骨折）行颅骨牵引复位，其中11例新鲜骨折达到基本复位；2例陈旧性骨折和5例新鲜骨折未复位。对2例无移位新鲜骨折及1例牵引无法复位的陈旧性骨折患者直接予手术治疗。

1.3 手术方式

气管插管全身麻醉，肩背部垫高，颈部背伸。术中行颅骨牵引。取胸锁乳突肌前缘切口，自下颌角下2 cm至甲状软骨水平；也可采用下颌下约3 cm的颈前路横行切口。切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌及胸锁乳突肌内侧颈深筋膜的浅层，触及颈动脉时于颈动脉内侧钝性分开筋膜，到达椎体前方。进入点位于喉上神经与甲状腺上动脉下方，将切口上下筋膜切开并扩大切口。分离甲状腺上动脉至颈外动脉起点，筋膜分离至颌下腺。将动脉鞘牵向外侧，喉咽部牵向内侧，显露并纵向切开椎前筋膜，暴露颈长肌，可见其纵向走行。用一窄的“S”型拉钩将咽壁及下颌向上、向前牵开，即可显露C2椎体平面，两侧颈长肌在C2椎体前靠近。以两侧颈长肌会合点确定正中线。将颈长肌向两侧剥离并牵开，显露C2、C3椎体前方。确定C2～C3椎间盘位置并切开，取出部分椎间盘，如有空间则尽量用椎间撑开器将椎间隙撑开，进一步复位C2椎体。完全去除C2～C3椎间盘，显露后纵韧带，必要时在手术显微镜下切除后纵韧带及椎体后缘骨赘，使脊髓完全减压。上下终板处理完毕后，取三面皮质髂骨植于椎间隙；对不能安放椎间撑开器的患者，植骨时牵引头部，使C2～C3间隙牵开，便于植骨。选择长度适合的带锁钛板，安置钛板于C2～C3椎体前；选用长度为14～16 mm的螺钉，注意进钉角度和位置（图1）。术中行前后位、侧位X线片透视，观察钢板、螺钉位置是否合适。对于需要术中复位的患者可先将钛板固定于C2并锁定，钛板与C3椎体前方之间保留一定距离，通过拧紧C3椎体螺钉达到复位目的。冲洗、止血后放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后常规行雾化吸入3 d，常规使用抗生素和激素。术后第二天可在颈托保护下下地，复查X线片，6周后去除颈托。

1.5 统计学处理

应用SSPS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间50～90 min（平均75 min）；术中出血量20～100 mL（平均55 mL）。术中未发生喉上神经、舌下神经、甲状腺上动脉、椎动脉损伤和脊髓损伤等。所有患者获得成功固定。19例C2前脱位患者中16例术后完全复位，3例基本复位。术后1周C2～C3前凸角为－2°～7°，平均（3.1± 0.8）°，明显优于术前的（－9±2.5）°，两组比较，差异有统计学意义（t=－8.137，P=0.000）。所有患者神经功能正常，颈痛症状消失。

19例患者获得有效随访，随访时间6个月至7年（平均3年3个月）。所有患者获得椎间融合，无内固定松动、脱出、断裂及神经血管损伤并发症发生。末次随访时，C2～C3节段前凸角为－2°～6°，平均（2.6±0.5）°，较术后1周[（3.1±0.9）°]无明显丢失（t=－1.490，P=0.510）。典型病例见图2。

图1 术中C2～C3显露及固定良好

图2 Hangman骨折牵引及手术前后影像学图片（男，45岁）2A牵引前CT扫描显示C2向前脱位明显 2B牵引5 d后X线片提示C2前脱位部分复位 2C术后7 d CT扫描显示脱位完全复位，内固定位置良好 2D术后半年随访CT扫描显示内固定无松动，植骨融合。

3 讨论

3.1 治疗方法及入路选择

Levine-EdwardsⅡ型及ⅡA型Hangman骨折属不稳定型骨折[2-3]，治疗方法目前存在争议[4-6]。这两种类型的骨折均可造成后纵韧带和C2～C3椎间盘不同程度的损伤，而椎间盘的自行修复能力较差，保守治疗效果不确定[3]。近年来，随着上颈椎内固定技术的不断完善和普及，越来越多的学者倾向于手术治疗，并取得良好的临床效果[7-10]。

目前治疗此类骨折的手术方法主要包括前路钛板内固定融合术[4,11]、前路C3椎体切除固定融合术[5]、单纯后路C2椎弓根螺钉固定术[6，12]、后路C2～C3固定融合术[2,9]、后路C1～C3固定融合术[7]及前后联合手术[8]等。单纯后路C2椎弓根钉固定术适用于椎间盘和前纵韧带完好的骨折；但骨折固定的稳定性较差，对于椎间盘和前纵韧带损伤的骨折，愈合后仍存在C2～C3节段不稳的可能。C2～C3固定融合术较为普遍，但在入路选择上，后路置钉技术无法在直视下进行，加之解剖学差异及骨折移位，操作中存在损伤椎动脉及脊髓的风险。生物力学研究结果表明，前路与后路C2～C3椎弓根钉固定可达到一致的稳定性[13]。有学者采用颈前路带锁钢板对前路即刻稳定性进行重建，结果表明，该术式可有效防止植骨块脱出和椎间塌陷，促进植骨块融合，维持复位后正常颈椎弧度，术后椎间高度无明显丢失[4,11]。本研究平均3年3个月的随访结果亦证实，高位颈前入路C2～C3椎间盘切除、复位及融合固定复位理想，内固定牢靠，能有效纠正和维持患者的颈椎前凸，融合率高。

3.2 复位问题

多数新鲜骨折患者入院后经单向或双向颅骨牵引即可获得复位。对于无法复位及陈旧性骨折脱位患者，采取将肩背部垫高使颈后伸的体位，术中切开C2～C3椎间盘，取出部分椎间盘后用椎间撑开器将椎间隙撑开，可进一步复位C2椎体；若仍不能复位，则可利用钛板螺钉进行复位。本组19例C2前脱位患者中16例达到完全复位，3例基本复位，复位较为理想。

3.3 手术要点

3.3.1 前方咽后入路的改良 标准的前方咽后入路采用右侧颌下弧形切口，局部解剖关系复杂，需结扎下颌后静脉、面动脉、舌动脉、甲状腺上动脉及伴行静脉，同时需切除颌下腺，术中牵拉有可能损伤面神经下颌缘支、喉上神经、舌下神经及颈交感神经；同时因对颈前区操作过多，术后颈前区水肿明显，需保留气管插管至呼吸平顺无阻塞症状后方可拔管[1]。本研究采用的颈前手术入路与下颈椎前路手术入路相似，但早期的颈前手术入路主要在喉上神经、甲状腺上动脉上方进行，术中对喉上神经的向下牵拉可能造成损伤，因此我们将神经血管束上行剥离后向上牵拉，手术亦改在神经血管束的下方进行，以达到减少损伤的目的。

3.3.2 显露要点 ①由于C2～C3椎间盘位置高，故需将甲状腺上动脉分离至颈外动脉的起点，将筋膜分离至颌下腺；②用一窄的“S”型拉钩将咽壁及下颌向上、向前牵开，即可显露C2椎体平面；③如喉上神经、甲状腺上动脉往上牵开仍不能安全地放置C2固定螺钉，可将该血管神经束上方分离出间隙，在其上方间隙放置C2固定螺钉，不需切断。本组21例患者均采用该入路，术野显露良好，出血量不多（术中出血20～100 mL，平均55 mL），手术能较快完成（手术时间50～90 min，平均75 min），术中、术后无一例出现神经血管损伤并发症。

3.3.3 内固定器械的选择 C2、C3椎体较窄小，应选用窄而薄的钛板；C2螺钉往往向后上方向置入，需选用较长螺钉以增加固定的稳定性；为便于C2螺钉的固定，尽量避免因下颌骨阻挡而影响C2螺钉的固定，需选用螺钉与固定板能向上成角且能锁紧的钛板。

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（本文编辑：白朝晖）

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Reduction and fixation by high anterior cervical approach for treatment of type II and type IIA Hangman's fractures

XIE Xueyi*,PENG Xinsheng.*Department of Orthopaedics,Huangjiang Hospital of Dongguan City, Dongguan,Guangdong 523749,China.

PENG Xin-sheng,E-mail:pengxs66@tom.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of reduction and fixation by high anterior cervical approach for treatment of type II and type IIA Hangman's fractures.Methods From January 2005 to May 2013, 21 patients with type II and type IIA hangman's fractures underwent C2-C3 discectomy,reduction and intervertebral fusion with internal fixation by high anterior cervical approach.The operative time and intraoperative estimate blood loss were recorded,C2-C3 lordosis angles at one week postoperatively and the final follow-up were determined respectively,and the reduction and complications were observed.Results The averageoperative time was 75 min(50-90 min),the intraoperative estimate blood loss was 20-100 mL,with the average of 55 mL.No intraoperative complications such as nerve or blood vessel injuries were observed.All patients achieved fixation successfully,and for 19 patients with anterior dislocation of C2,16 patients achieved completely anatomic reduction and 3 of them functional reduction.The average angles of lordosis in C2-C3 at preoperation and postoperation were(－9±2.5)°and(3.1±0.8)°respectively which had statistical differences (P＜0.05).Total of 19 patients were followed up with the average time of 3 years and 3 months(6 months to 7 years).The average angle of lordosis in C2-C3 at the last follow-up was(2.6±0.5)°,no obvious loss of angle of lordosis were observed.Radiological results showed evidences of a solid C2-C3 intervetebral fusion.No internal fixation hardware loosening,pull-out or breakage were found during the follow-up.Conclusions Treatment of C2-C3 discectomy,reduction and fusion with internal fixation by high anterior cervical approach for type II and type IIA Hangman's fractures can improve and then maintain the angles of cervical lordosis,achieve satisfactory reduction,reliable fixation and fusion,and therefore good clinical effects.

Hangman's fractures;Fracture fixation,internal;High anterior cervical approach

R683.2，R687.32

A

1674-666X（2014）02-0084-05

2014-01-22；

2014-03-01）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.004

523749广东，东莞市黄江医院骨科中山大学附属第一医院进修生（谢学义）；510080广州，中山大学附属第一医院脊柱外科（彭新生）

彭新生，E-mail：pengxs66@tom.com