妊娠晚期双胎之一胎儿死亡后期待疗法的价值

贺晓薇

【摘要】目的：探讨妊娠晚期双胎之一胎儿死亡后期期待疗法的价值。方法：回顾分析2010年1月至2013年6月在本院治疗的5例妊娠晚期双胎之一宫内死亡的病例资料。结果：5例妊娠晚期双胎之一胎儿死亡后，对母体及存活胎儿进行临床观察、超声、胎心监护及化验监测，经期待疗法，仅1例发生DIC，无孕产妇死亡；5例胎儿均存活分娩。结论：在严密监测下，无产科并发症的妊娠晚期双胎之一胎儿死亡后对存活胎可予期待疗法，从而降低存活胎儿的病死率。

【关键词】双胎妊娠；死胎；妊娠晚期；期待疗法

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0352-01

1引言

随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用，双胎妊娠发生率已明显增加。双胎妊娠的并发症较多，如流产、早产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎儿宫内生长受限、胎儿畸形等，导致围产儿死亡率增高。双胎妊娠之一宫内死亡是比较少见的并发症，但临床处理较为棘手，需兼顾存活胎儿和母

2临床资料

2.1一般资料

2010年1月至2013年6月我院共收治了双胎孕妇72例，其中5例在妊娠晚期有一胎儿宫内死亡，占住院双胎妊娠的6.9%。5例孕妇的年龄22-36岁；初产妇4例，经产妇1例。全部为B超确诊，确诊时间为孕37周1例，孕34-36周2例，孕28-33周2例。单卵双胎3例，双卵双胎2例。双胎妊娠之一胎死宫内的原因：⑴脐带因素2例，其中脐带真结1例，脐根部脐带扭转1例；⑵其余3例，包括双胎输血综合征2例，胎儿畸形1例。

2.2期待疗法

对孕周<37周尚无明显产兆者，在严密监测母体凝血功能及活胎生长发育的基础上采取期待疗法，包括吸氧；静脉补充营养，促胎儿成长；扩血管增加胎盘供血；预防感染。孕周28-34周促胎肺成熟。有DIC者用肝素治疗。

2.3监测方法

2.3.1存活儿宫内情况监测 患者每天胎动计数；每两周进行一次超声监测胎儿生长情况并进行生物物理评分，当发现胎儿体重及羊水量严重不一致时，每周检查一次；32周后每周进行一次胎心电子监护。

2.3.2母体情况监测 每周监测孕妇血压、尿蛋白；每周监测母体血常规、肝肾功、凝血功能、D二聚体及监测胎盘功能。可早期发现血栓性疾病和妊娠期高血压疾病。

2.4 结果

患者入院即行凝血功能检测，均无异常。本组病例期待治疗1-8周。4例期待至孕36-39周，1例期待至31周。在期待治疗中，5例中有1例并发DIC，予以肝素治疗。分娩方式：5例中，阴道分娩3例，剖宫产2例。剖宫产指征包括：胎儿窘迫1例，胎膜早破1例。5例新生儿体重120—3500g，1分钟阿普加评分4—10分，全部存活。

3讨论

双胎妊娠之一死亡的原因多样，确切原因尚未十分明确，文献报道主要为双胎输血综合征，染色体异常[1]，先天畸形和脐带异常。本组病例脐带因素导致脐血管严重狭窄，血流阻断造成胎儿死亡的2例。有报道双胎输血综合征也是双胎妊娠之一死亡的主要原因之一，由于胎盘存在着动静脉吻合，双胎之间形成动静脉压力差，血液由高压力侧流向低压力侧，供血方的胎儿的血容量减少、贫血、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓，甚至死亡，且易累及另一存活胎儿，使双胎病死率升高。发生于孕中期的双胎输血综合征的潜在并发症是一胎死亡及存活儿的脑病变，双胎之一产前死亡而致早产是另一危害[2-3]，而孕晚期发生则预后较好。本组双胎输血综合征2例，这两例患者死亡的胎儿已软化、自溶、变形，组织结构难以辨认，胎盘也发生了继发性改变。

妊娠早期胚胎之一死亡，少量坏死组织可完全吸收消失，对母体及另一存活儿均无影响。妊娠中晚期发生双胎之一胎死宫内，往往无明显症状[4]，但对母儿的影响较大。发生胎儿在妊娠中期死亡，由于胎儿尚未骨化，组织与羊水被吸收，多被压缩成纸样儿，多可继续妊娠至足月，但如有合并症如子痫前期、子痫、妊娠胆汁淤积症等，因存活儿有发生某些异常危险，应终止妊娠。妊娠晚期双胎之一死亡后，胎体的坏死组织与退化变性的胎盘释放凝血活酶可进入母体循环，使母体出现凝血功能障碍，多在胎儿死亡3周后纤维蛋白原开始下降，4～5周后下降30%，孕妇可能出现凝血功能障碍，因此期待治疗中主要是监护胎儿的生长情况及监测母体的凝血功能，一旦纤维蛋白原下降至2.0g/L，估计胎儿出生后可存活，应予引产[5]。过去都是主张及时终止妊娠以防止组织凝血活酶释放导致DIC、子宫内胎儿栓塞综合征[6]以及双胎输血综合征等危及母体及存活儿，但此时如孕周尚不足34周，存活胎儿未成熟，过早终止妊娠则早产儿死亡率极高，如孕周<34周，每次可用小剂量肝素0.5～1.0mg/Kg，每6小时一次，24～48小时候血浆纤维蛋白原回升，可适时引产，临产后应备新鲜血及新鲜血浆。发生DIC的可能性主要取决于两儿的胎盘有无吻合血管，坏死变性组织释放的凝血活酶可通过吻合的血管进入存活胎儿体内使之发生弥散性血栓形成，如双卵双胎两儿的胎盘无血管吻合，对存活儿无不良影响。这就为孕周尚小、胎儿不成熟的妊娠提供了一个期待疗法的机会。本组5例此类患者，期待治疗1-8周，仅1例并发DIC，予以肝素治疗，预后良好，5例新生儿均存活。因此，笔者认为对于妊娠晚期双胎之一死亡的患者采用期待疗法，密切监测母体凝血功能变化，监测胎盘功能情况，系统评价存活胎儿的状况，使用促胎儿肺成熟的药物并适时终止妊娠，对降低存活儿病死率具有重要意义。

参考文献

[1] Karageyin Karsidag AY，Kars B，Dansuk R，et al.Brain damage to the survivor within 30 min of co-twins demise in monochrionic twins[J].Fetal Diagn Ther，2005，20（2）：91-95.

[2] 郎景和.威廉姆斯產科学[M].第20版.西安：世界图书出版公司，1999，920.

[3] Hajri-Egic A，Mikouic. Twin transfusion syndrome-diagnosis and prognosis [J]. Srp Arh Celek Lek ，2003，131（1-2）：17-20.

[4] 张志，汤森云.双胎妊娠并发症及预测因素分析[J].海南医学院学报，2009，15（5）：487.

[5] 林琼霞，左绪磊.89例双胎妊娠的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，9（16）：567.

[6] 金开史郎.双胎之一胎死宫内15例分析[J].产妇人科的实际，1998，36（13）：2083.