股骨粗隆间骨折诊断及治疗进展

唐学锋　庄文杰　苏新磊

【摘要】背景：股骨粗隆间骨折多见于老年人，其临床分型有多种，随着新型固定材料的问世与改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗技术日趋成熟。目的 ：临床上如何确定股骨粗隆间骨折的治疗方案。方法： 对股骨粗隆间骨折的临床分型、治疗方法及固定器材进行研究。结果与结论： 综合考虑股骨粗隆间骨折的类型、患者年龄、健康状况及骨质疏松等因素，指导临床正确选择股骨粗隆间骨折的治疗方法。

【关键词】股骨粗隆间骨折；临床分型；内固定器材；治疗

【中图分类号】R683.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0342-01

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等[ ]的研究结果显示90%的IFF发生于65岁以上的老年人。股骨粗隆间骨折的保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高；手术治疗已成为目前治疗IFF的基本原则[ ]。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗技术日趋成熟，现将其综述如下。

1临床分型

股骨粗隆间骨折的临床分型颇多，目前为大家熟知并广泛应用的有以下4种：Evans分型。Boyd—Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。

1.1 Evans分型：1949年Evans[ ]提出了一个股骨粗隆间骨折的简单分型方法，根据骨折线方向将骨折分为稳定型和不稳定型2种主要类型，其中I型又进一步分出4个亚型。

I型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。骨折稳定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质能附着，骨折稳定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质不能附着，骨折不稳定；I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

1.2 Boyd—Griffin分型：1949年Boyd和Gfiffin[ ]将股骨粗隆间骨折分为4型.包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。

I型：骨折线沿粗隆间线延伸，稳定无移位。骨折整复较为简单，预后良好。Ⅱ型：为粉碎性骨折，骨折线主要沿粗隆间线，在皮质上形成多个骨片，整复比较困难。其特殊形式是粗隆间前后线型骨折（只能在髋关节侧位片上看到），在x线正位片上骨折同I型。但在侧位片上可见到冠状面的附加骨片。Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折线经过骨干的近端到远端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整复较为困难，可引起许多并发症。Ⅳ型：骨折包括粗隆区和股骨近端两部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不稳定。

1.3 Jensen分型：1975年Jensen对Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位是否稳定而分为5型[ ]。

I型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持。V型：3骨折片段，同時缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

1.4 AO分型[ ]：1981年AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型体系中。归为A类骨折。

Al型：经转子的简单骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。①骨折线延伸至粗隆间线；②骨折线通过大粗隆：③骨折线位于小粗隆下部。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。①有一内侧骨折块；②有数块内侧骨折块；③向小粗隆下延伸超过1 cm。A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。①斜形；②横形；③粉碎。

2治疗方法

2. 1 保守治疗

保守治疗根据骨折类型和骨折移位情况，采用不同的牵引方法[ ]。通常采用患肢牵引8—12周或穿矫形鞋，同时配合患肢功能锻炼。通常认为保守治疗护理工作繁重。而且并发症多。最为严重的是患者由于长期卧床不起。容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深静脉血栓形成，从而引发或者加深发生重心脑血管系统疾病的概率，最终对患者生命安全造成极大影响。Lin等[ ]报道保守治疗引起的髋内翻发生率高达40%一50%，死亡率高达35%左右。

目前保守治疗临床应用较少，仅适于少数一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者，因为丧失了手术时机，才不得已采用保守治疗[ ]。

2. 2 手术治疗

Doruk等[ ]的研究结果显示，IFF患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。目前，随着内同定材料和手术方法的更新发展，IFF手术方式的多种多样，现分述如下。

2.1 多钉固定系统

2.1.1 斯氏针 斯氏针固定是在局麻下经C型臂x线机透视。用4枚直径3.5 mm斯氏针固定。其优点是操作简单，时间短，创伤小，费用低，抗压、抗弯、抗旋转能力强。缺点是对骨折断端缺乏加压作用，固定强度差，不允许早期功能锻炼，易出现针道松动、断针及髋内翻等并发症。现基本被空心拉力螺钉替代。

2.1.2 空心拉力螺钉 空心拉力螺钉是依靠钉头螺纹加压骨折端的作用，克服斯氏针易松动和脱针的缺点，尤其适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，即Evans I、Ⅱ型。

2.2 钉板固定系统

2.2.1 Jewett式钉 1970年以前，国外不少医院采用此钉治疗IFF，对稳定型IFF能起到良好的固定作用，但对不稳定IFF易发生钢钉变弯与折断。由于非解剖学设计，有固定的颈干角，操作上困难，置人时需捶击打入，对大粗隆粉碎性骨折的固定不利。且此钉不具备静力动力加压作用，钉尖处应力极大，易穿破股骨头进入髋关节腔，严重影响髋关节功能。现该法已很少应用。

2.2.2 麦氏鹅头钉 此钉与Jewett式钉类似，用1枚螺丝钉将三翼钉与侧钢板之间固定，便于调整颈干角，操作上容易。由于近年国产麦氏鹅头钉尾螺钉太短小，当髋关节伸屈活动时，使螺钉松动，容易导致三翼钉与侧钢板问出现分离，而不能早期负重。且此钉也有钉尖穿入髋关节腔的问题，现已基本弃用。

2.2.3 Ender钉 Ender钉是从股骨内髁开槽插入，穿过骨折部的髓腔直达股骨头。其优点是具有力学优势，内固定物的弯曲力矩减小，手术时间短，失血少，创伤小，操作简单；缺点是固定力量小，髋内翻发生率高，远端钉尾常致膝部疼痛及钉尾倒退现象。该钉已逐步弃用。

2.2.4 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板为螺钉帽被锁定于钢板上，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是依靠钢板与骨面之间的摩擦力[ ]。利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成整体构成所谓“内支架”稳定骨折端。螺钉和钢板之间的锁定结构避免了因螺钉松动而导致的钢板对骨折固定作用的丧失，螺钉与钢板牢固结合成一体，使固定强度明显增加。

2.3 髓内固定系统 髓内固定系统主要有：Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、PFN-A等.其优点有：（1）能很好地恢复颈于角；（2）可有效地防止旋转畸形；（3）骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率；（4）髓内中轴固定，所受弯应力较钢板减少，内固定物发生断裂几率降低。目前髓内固定已成为股骨粗隆|间骨折。特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[ ]。

2.3.1 Galnma钉 Galnma钉由Groose于1989年首先开始应用以来，不断改进设计，创新技术，在Gamma钉15年l临床实践的基础上，产生第3代产品。Gamma3的结构特点[ ]：①近端直径减少至15.5 cm，远端直径减少至11 cm，减少内植物的体积，减少15%～20%的切骨量；②三种颈干角设计130°、125°、120°，利于术中灵活选择；③自攻拉力螺钉，减少扭矩和切出的发生率，缩短手术时间；④防旋螺钉设计，带坡度的导向沟，只允许拉力螺钉进行单方向的滑动，利于对骨折端进行加压；⑤远端锁钉可以选择动力或静力交锁；⑥多种螺钉尾帽，方便内固定物的取出；⑦主钉近端40的外翻角更符合人股骨的解剖结构，避免三点负重從而减小股骨远端所受的应力，降低术后股骨干骨折的发生率；⑧人体工程学设计的工具，更方便手术操作，减少手术操作时间。但PFN对操作技术的要求亦较高，此外，PFN股骨头颈内螺钉在术后功能锻炼中有松动退钉发生及后期不稳定的可能性。

2.3.3 PFN-A PFNA是在PFN广泛应用临床实践基础上，AO/ASIF为克服PFN的缺陷，设计出的髓内固定装置。PFNA用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨颈的2枚螺钉。螺旋刀片在打入过程中旋转，压紧松质骨，提高了螺旋刀片在股骨头颈内的锚合力，提高其稳定性，有效地防止旋转和塌陷，增强了抗内翻畸形能力，与螺钉固定系统相比，抗拔除力明显提高，并缩短手术时间。这尤其有利于老年骨质疏松的患者和股骨颈细小的女性患者。PFNA主钉具有60外偏角，相对于PFN更加符合股骨近端的解剖特点。便于从大转子顶部插人髓腔。远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加，可分散骨干所承受的应力，避免股骨干骨折。PFNA是一种具有操作简单、创伤小、固定可靠的内固定方法，特别是对老年骨质疏松性不稳定性IFF。既符合生物力学特点又符合微创的理念。但是国内外大量使用PFNA的病例也出现一些问题，如螺旋刀片穿出股骨头进入髋关节、最小直径的髓内钉与矮小患者的股骨髓腔大小不匹配；还要注意远端锁钉不能采用动力锁定，否则会因为髓内针的相对滑动导致近端外移等[ ]问题。

2.5 人工关节置换术 20世纪80年代以来，国外开始应用人工髋关节置换治疗IFF，取得了良好疗效。近年来国内外不少学者主张用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性IFF，该方法能使患者早期下地负重行走，缩短卧床时间，从而很好地恢复患肢的功能，改善患者生活质量，避免髋内翻畸形、内固定失败以及因长期卧床导致的诸多并发症的优点。由于IFF极少发生不愈合和股骨头坏死，经恰当治疗易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而人工关节置换术创伤大、围手术期出血多、风险大、费用高，有许多并发症如感染、脱位、人工假体松动、假体部位骨折、需二次翻修手术等，这些并发症甚至是灾难性的。因此，IFF早期行人工假体置换术尚存争议，应严格掌握人工髋关节置换术的适应证。人工髋关节置换术只能作为一种最直接、有效、快速的内固定方法以外的补充手段。

3小结

综上所述，IFF的治疗方法的选择应综合考虑骨折类型、患者年龄、健康状况及骨质疏松等因素，原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期尽最大程度的恢复功能。虽然内固定器材不断进展，但DHS和PFN（PFN-A）仍是目前最常用的。对稳定型IFF，股骨矩及力学稳定性未受破坏的，选择DHS即可；对于不稳定型IFF，PFN（PFN—A）应作为首选；对于高龄、严重粉碎性IFF合并严重骨质疏松，可选择人工关节置换术或外支架固定。

参考文献

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