浅析电子病案管理现状和对应

陈婧

[摘 要] 随着现代信息技术的迅速发展，医疗领域的信息化已成为必然趋势，电子病案是医疗档案管理的重要组成部分，必然迎来一个病案信息化发展的新时代。目前，我国医院电子病案管理方面还存在一些问题，本文试图分析这些问题并提出相应的解决策略。

[关键词] 电子病案管理；存在问题；有效策略

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 10. 053

[中图分类号] G275 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）10- 0075- 01

随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域的信息化应用也日益广泛。通过计算机和电子设备对病案信息进行电子化管理，不但能够使病案管理从手工操作中解放出来，减少劳动强度，提高病案管理效率，还能够为医院节省大量的库房空间，不易导致信息资料损坏或丢失。然而目前，电子病案管理方面还存在一些问题，影响了电子病案的利用效率。本文试图结合当前电子病案管理现状，试图分析这些问题并提出相应的解决策略。

1 电子病案管理存在的问题

1.1 电子病案的利用效率不高

目前，仍有部分医院电子病案管理者把电子病案误认为是病案的电子化，相应地，他们的系统研发重点也放在无纸化的研究与应用上。目前，我国大部分医院都采用Word文档的形式来进行电子病案管理，其电子操作也主要是对病案内容进行复制和粘贴等，这种方式尽管简单、方便，在一定程度上解决记录和在线等信息管理，但是对病案内容并没有进行有效的结构处理，难以对病案信息进行深层次开发利用。

1.2 安全保护意识不强

随着区域医疗卫生服务体系的建立，电子档案资源的共享就成为必然现实。电子病案的在某一区域内的资源共享有助于中小规模医院借助大型医院的数据资源，提高其诊疗水平，实现区域内医疗资源的平衡和整体医疗服务水平的提高，减少医疗浪费，提高医疗利用率；但在另一方面，电子病案的全面使用也容易泄露病人的隐私，也使电子病案容易遭到安全攻击。目前，大部分电子档案管理人员还缺乏必要的电子病案安全意识，并没有采取一定措施加强电子病案在存储、传送方面的安全等级，使电子病案存在一定的安全风险。

1.3 临床医师缺乏职业素养

和传统的手写病案相比，电子病案具有形式规范、操作方便、容易修改和检索等优势，有助于提高病案管理工作效率。然而，由于部分临床医师工作态度和工作能力不足，在进行入院记录、病程记录、三级查房等病案信息的输入时容易出现错误，或者随意粘贴复制等等，导致病案信息所反映的病人资料出现前后描述矛盾等情况，或者记录雷同，甚至连体温、血压都一样的情况，这种电子病案流于形式，记录内容千篇一律，并没有深入到每个患者的个体差异，不能真实反映患者的健康情况及其病情的发展变化情况，违背了病案的严肃性和真实性原则。一旦查阅病案出现问题，则不仅容易引发医疗纠纷，还容易造成医疗事故，引发严重后果。

2 提高电子病案管理质量的有效措施

2.1 提高电子病案管理人员的素质

电子病案管理者不但要掌握一定的临床医学知识和病案专业知识，还必须具备一定的计算机操作能力，网络运用能力。因此，要做好电子病案管理，首先就必须加快培养一批熟谙临床医学知识、病案管理知识、现代管理理念及计算机操作能力的复合型人才。一方面，医院要加强对现有在岗人员的培训。加强对现有工作人员基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识的培养，另一方面，病案管理工作者也应与时俱进，加强自身学习，不断完善知识结构，获得有利于管理工作的新理论和新方法，提高自身的业务素质和管理水平，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高。

2.2 建立病案信息数字化管理系统

医院应加快建立病案信息数字化管理系统，改以往单一的病案阅读管理模式为数字化管理模式。通过及时检查电子病案的质量情况，及时把电子病案管理中存在的问题反馈给临床。使消极滞后的电子病案管理为积极主动的病案管理。病案信息数字化管理系统中最新颖也是最具活力的应是病案紧急搜索方案系统和社区病案数据库，通过打通医院、医师和患者之间的信息获取渠道，使医院和患者能够成为最有效的互动群体，在区域内及时分享和传送病案信息，从而为患者提供更周到满意的服务。同时，为了更深入开拓应用医疗实践中的病案信息数据库资源，病案信息数字化管理系统还可利用以其强大的自动分析与处理功能，并对病案数据进行自动分析、分类和汇总，自动地标记病案信息异常，使之为医疗服务、医疗安全中发挥重要作用。

2.3 增强电子病案工作者的安全意识

由于电子病案的操作流程、必备知识与传统的病案管理模式大相径庭，因此，应首先保证管理人员能够熟练掌握电子病案的相关操作方法和操作步骤，能够具有一定的安全维护意识和维护能力。这就要求在在电子病案管理过程中，电子病案工作者必须加强自身素质修养，充分考虑保护患者隐私。

3 结 论

目前，我国电子病案的运用尚处于起步发展阶段，要使电子病案运用得更加成熟，相关人员就应该充分认识到电子病案的使用过程中存在的问题，齐心协力，共同研究，从而改进电子病案的流程，促进其向更科学合理的方向发展，从而推动医院的数字化建设进程，使其更好地为全民健康提供服务。

主要参考文献

[1]罗文慧，陈颖华，熊莺. 电子病历常见缺陷分析及对策[J]. 现代医药卫生，2011（15）.

[2]赵春晓，王献忠. 关于医院实施电子病历系统的若干认识与思考[J]. 医学信息，2008（12）.