试述健康管理与健康保险产品创新

【摘要】健康管理是近二三十年才从美国引入我国的理念。将健康管理服务纳入健康保险行业，通过对被保险人的健康与疾病进行管理，能够控制医疗风险，有效降低保险费赔付，实现商业保险与被保险人的双赢局面。商业健康保险在国外十分发达，在我国健康保险保费总额远低于国际水平，还有较大发展潜力，应通过险种创新与服务模式转变拓展市场空间。本文从健康管理的角度试探讨健康保险产品创新。

【关键词】健康保险 健康管理 产品创新

一、引言

随着经济社会的发展，人民生活水平的提高，越来越多的人关注自身的健康，健康管理行业应运而生。在对健康需求不断提升的同时，人们也开始着眼于对自身健康的保障，在万一罹患疾病的时候，能够有健康保险资金在最需要时提供医疗、康复费用的支持。健康保险行业也在经济大发展的浪潮中逐渐崭露头角，实践全球保险行业数百年来“人人为我、我为人人”（all for one， one for all）的精神实质，为医疗服务业资金融通做出越来越多的贡献。

二、健康管理与健康保险

于梅子等（2010）报道，健康管理最早起源于美国：早在1929年，洛杉矶水利局成立了健康维护组织（简称HMO），1969年美国联邦政府出台政策将健康管理纳入国家医疗保健计划。健康管理作为一门新兴学科引入中国则是近二、三十年的事情。我国学者陈君石、黄建始（2007）在主编的《健康管理师》教科书中，将健康管理定义为：“对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。”在其定义中，健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。

健康管理的目的在于使健康人、亚健康人群以及患病人群更好地拥有健康、促进健康、恢复健康，节约医药开支，有效的降低医疗费用支出。由此可见，健康管理对控制医疗费用能够起到重要作用，因此，在人身保险市场引入健康管理具有现实意义。在人身保险市场，健康管理工作的实施可以起到控制医疗费用、降低赔付率等作用，为保险公司的高效运营助力。同时，健康管理服务作为保险产品的增值服务板块，可以起到促进销售、推动保险业务发展的作用。专业健康保险公司在人身保险市场的运作中，更是将健康管理工作作为业务发展和风险控制的重要手段，定位健康管理为业务的推动器，风险的控制器。

表1 健康管理服务流程、服务项目一览表

资料来源：中国人民健康保险股份有限公司网站，根据网站提供信息整理。

黄建始（2008）指出，健康管理服务有着标准化、量化、个体化和系统化的特点。2012年，中国保险监督管理委员会下发的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》（保监发〔2012〕73号）指出，健康管理服务是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

健康管理从健康信息采集、健康评估分类、健康跟踪干预三个阶段进行。在健康保险行业目前采取的健康管理措施见表1。

三、健康保险产品创新的意义

根据2006年中国保险监督管理委员会出台的《健康保险管理办法》文件规定（保监会令[2006]8号），目前我国健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种，而其中的疾病保险在目前的市场上以重大疾病保险为主，特定疾病保险则涵盖有女性特定疾病保险、少儿白血病保险等。疾病保险的核保实务中，通常对有既往症的次标准体采取加费承保、降低保额承保、既往症引发的疾病除外责任承保、拒保等方式处理。往往导致健康的被保险人不需要也不愿意投保，而有强烈健康保险需求的健康欠佳的人群却被保险公司拒之门外。

中保网报道（2014），目前我国的健康保险发展尚处在开拓阶段，数据显示，世界成熟的金融保险市场，健康险保费收入占整个保险市场的份额在30%以上，可以提供人群约80%以上的医疗保障。然而在中国，健康保险虽然已经开展多年，但是整个健康险保费收入在人身险保费收入中占比小于10%，目前仅提供了约6%的医疗保障。近期，根据保监会网站公布的《2013年保险业经营情况表》中数据显示，2013年全年我国健康险原保费收入11234960.47万元，占整个保险市场原保险保费总收入172222375.23万元的6.52%。可见，我国健康保险发展略显不足，其影响因素可能是多方面的，但从健康保险业自身的角度来分析，也必然存在值得改进工作的地方。比如从产品开发的角度来说，如果能够将保险产品进行创新，将会使更多有健康保险需求的人纳入商业健康险的保障范围。

四、从健康管理的方向探讨健康保险产品创新

2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）指出，保险行业要“丰富商业健康保险产品。在完善基本医疗保障制度、稳步提高基本医疗保障水平的基础上，鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务。”《意见》提出了健康管理在产品中的作用，鼓励“积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。”今年，国务院大力扶持保险行业发展，出台了《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号），简称“新国十条”。中国经济网（2014）报道，目前中国的保险市场在新国十条的推动下正在迎来一次以财产险、健康险的创新为主的创新浪潮。比如，财产保险业内已推出一份名为“老年人防骗宝”的保险产品，专门针对老年人账户资金被诈骗损失。在保险业“新国十条”的大背景下，健康保險产品创新大有可为。

（一）健康保险产品需求浅析

在20世纪初，威胁人类健康的主要疾病是急性病和慢性传染病，以及营养不良性引起的疾病、寄生虫病等，但是，随着医疗技术的进步，疫苗接种普及，抗生素广泛使用，生物科技飞速发展，慢性非传染性疾病逐渐取代成为了威胁人类健康的主要疾病。如表2所示，2012年我国城乡居民死因位次前三位的疾病为恶心肿瘤、心脏病、脑血管疾病，占死亡人数构成比例的60%以上。引起心脑血管疾病的因素通常来自于不良生活方式引起的“三高症”（高血压、高血糖、高血脂）；恶性肿瘤的成因除了遗传因素以外，还包括饮食习惯、生活环境等的长期影响，肿瘤的防治需要早发现、早治疗，以及生活方式的干预等。

因此，针对慢性非传染性疾病开发的疾病险种在我国有现实需求。将健康管理的慢性病管理服务与产品相结合，能够实现被保险人与保险人的双赢。

表2 2012年我国城乡居民主要疾病死亡率及死因构成

资料来源：2013年中国卫生统计年鉴。

（二）现有健康管理产品创新讨论

健康保险公司应当开发特定疾病保险产品并将健康管理服务融入其中。目前已经开展此项业务的有人保健康的防癌产品、昆仑健康的糖尿病人群终身疾病保险等，将特定高发疾病的疾病预防与病后资金保障相结合，实现健康保险产品创新发展、特色经营。以昆仑健康近期开发的糖尿病人群终身疾病保险为例，如图1所示，保险对象为出生满30周岁至70周岁的糖尿病患者作为被保险人，打破了既往症的投保限制，以糖尿病并发症为主要保险责任，同时对身患糖尿病的被保险人进行疾病健康管理，有效降低并发症的发生风险。但是，糖尿病疾病保险存在并发症界定的问题，目前保险条款中所赔付的并发症多为较为危重的类型。如何规范并发症的表述，需要在保险实践中不断完善，正如同25种重大疾病的表述一样，在2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》并由中国保监会强制施行之前，保险行业的重大疾病保险已经进行了十多年的保险实践。所以疾病保险的产品开发在是探索中前行，不能因保险行业没有糖尿病并发症的准确评估与表述，而使产品创新裹足不前。在未来，健康保险行业还可以开发针对高血压、冠心病、脑卒中等的保险产品。在疾病赔付程度的界定上，比如高血压等疾病并发症的界定，还需要在实践中不断完善。

在健康保险的险种上，除了疾病保险的创新之外，还可以将健康管理服务与护理保险、失能收入损失保险相结合，与康复医疗机构进行合作。在费用报销型的医疗保险方面，可以考虑开发就医绿色通道、远程会诊、住院看护等服务项目。在产品设计类型上，既可以开发普通型险种，还可以开发万能险、分红险等新型保险产品。在主、附险设计上，既可以作为单独的主险，也可以作为保险产品的附加险出售。

资料来源：昆仑健康保险股份有限公司网站，根据保险条款整理。

图1 糖尿病疾病保险示例

五、结论

在保险业“新国十条”的政策背景下，我国保险行业必将迎来崭新的发展阶段，商业健康保险也将为我国医疗卫生事业提供更加丰富的资金融通和社会管理服务。通过健康保险产品与服务的创新，商业健康保险的未来将有更大的市场发展空间。

参考文献

[1]于梅子，钮文异，岳琳.北京市健康管理师培训机构现状调查[J].中国健康教育，2010，9（26）：666-668，672.

[2]陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：12.

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[8]国发[2014]29号.国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见[Z].2014-8-10.

[9]中国经济网.保险业推老年防骗险28元可承保1万[EB/OL].（2014-09-17）.http：//finance.ce.cn/rolling/201409/17/t20140917_3547 774.shtml.

作者简介：刘彦欣（1986-），女，汉族，江苏南京人，现就职于中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司健康管理部，中国寿险理财规划师，中国寿险员工福利规划师，对外经济贸易大学保险学院在职研究生在读，研究方向：健康管理与健康保险。