浅谈痤疮的优化治疗

梅震

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0310-01

痤疮是一种常见的皮肤病，病程慢性易复发，可能会严重影响患者的学习、工作、运动、人际关系和社会活动，使患者的生活质量下降，对青少年的心理和社会影响超过了哮喘和癫痫，因此痤疮也是一种不容忽视的身心疾病，其发病率为70%～87%。痤疮是多种致病因素共同作用的结果，主要包括内分泌因素、皮脂分泌过度、毛囊皮脂腺导管角化异常、以痤疮丙酸杆菌为主的微生物感染等。目前痤疮治疗的药物和方法很多，但有些治疗方法缺乏文献支持，有些甚至是对患者不利的。所以，寻求高效、便捷、耐受性好、切实可行的治疗方法显得尤为重要。

一临床表现

皮损好发于面部、额部，其次是胸部、背部及肩部，多為对称分布，常伴有皮脂溢出。临床上根据病情轻重采用Pillsbury分类法[1]将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度（轻度）：临床表现为黑头粉刺，散发至多发，炎症性皮疹，散发；Ⅱ度（中度）：临床表现为Ⅰ度加浅在性脓疱，炎症皮疹数目增多，限于面部；Ⅲ度（重度）：临床表现为Ⅱ度加深在性炎性皮疹，发生在面、颈及胸背部；Ⅳ度（重度～集簇性）：临床表现为Ⅲ度加囊肿，易形成瘢痕，发生在上半身。

二目前治疗方法

笔者借鉴国内外专家的经验和多年的临床实践，根据痤疮的皮损轻重，针对上述致病环节，对其目前治疗方法归纳如下：

（一）维A酸治疗

维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损，提高其他合用抗痤疮药的穿透力[2]。

1、外用维A酸

（1）0.025%～0.1%维A酸（全反式维A酸）霜或凝胶：低浓度开始，每日晚上应用1次，症状改善后每周外用1次。

（2）第三代维A酸类药物：阿达帕林是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物，具有疗效更强、起效更快、耐受性更好的优势，0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上用1次，以减少局部刺激。

2、口服异维A酸

口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。常用剂量为0.25～0.5mg/kg/d，持续4～6个月，停药后需外用维A酸治疗，以防复发。治疗前进行肝功能和血脂检查，并在治疗1月后复查。用药还应注意致畸、血脂增高、肝功能异常和皮肤黏膜干燥等不良反应。

（二）抗微生物治疗

主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。

1、外用抗生素

（1）过氧苯甲酰：主要用于轻、中度痤疮的治疗，过氧苯甲酰外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌，溶解粉刺及收敛作用，且无抗菌耐药性[2]。用法：外涂患处，每日2次。

（2）红霉素、克林霉素磷酸酯、1%盐酸氯林可霉素溶液：这三种药均适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。

（3）二硫化硒：2.5%二硫化硒具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洗净皮肤后，用药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水清洗。

（4）5%～10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化，降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。用法同二硫化硒。

2、口服抗生素

主要用于中、重度炎症性痤疮。抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用为主，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要。这就要求规范药物的剂量和疗程。

（1）四环素：能抑制痤疮丙酸杆菌和抑制中性粒细胞趋化，并使面部皮脂中游离脂肪酸浓度下降，其用法为1.0g/d，分2次口服，连服4周，然后减量至每晨服0.5g，连服8周。

（2）米诺环素：具有高亲脂性和强渗透力，能抑制痤疮丙酸杆菌脂酶活性，减少游离脂肪酸生成，口服给药后易于肠道吸收，半衰期长，见效快，且耐药性少，广泛用于治疗中、重度炎性痤疮[3]。有研究表明炎性痤疮患者中性粒细胞中过氧化氢生成明显增高，米诺环素能抑制其生成，口服药物后皮损炎症减退明显[4]。用法为100～200mg/d，可以1次或2次口服，疗程6～12周。

（3）红霉素：1.0g/d，分2次口服，疗程6～12周。

（三）联合治疗

联合治疗可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快、疗效更强，适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻、中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中、重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用[2]。

（四）其他

1、雌激素和抗雄激素类药

目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，可使病情加重，但也并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以不应将其作为痤疮治疗的常规疗法[2]。雌激素和抗雄激素类药对雄激素水平过高的女性患者效果好。

（1）达因-35（每片含醋酸环丙酮2mg+决雌醇35μg），在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连服21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2～3个月后有效，疗程3～4月。对于迟发型痤疮及在月经前痤疮显著加重的女性患者，也可考虑联合使用避孕药。美国FDA批准避孕药可用于治疗15岁以上女性痤疮患者。

（2）安体舒通 又称“螺内酯”，是醛固酮类化合物，有轻度抗雄性激素作用。安体舒通竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌，抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量1～2mg/kg/d，疗程3～6月，应定期查血钾和测血压。副作用为月经不调、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌，不推荐男性患者使用。

（3）甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用，可与二氢睾酮竞争雄激素受体，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量0.6g/d，分3次口服，疗程4～6周。

2、糖皮质激素

小剂量泼尼松5mg/d，每晚服用，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮，好转后逐渐减量。

3、中药

丹参酮，为丹参根的乙醚提取物，有抗雄激素、抑制皮脂腺活性、减少皮脂分泌及抗痤疮丙酸杆菌作用。对脓疱、丘疹和结节等炎症效果好，用法为每次4片每日3次，总疗程为6周。

三笔者的主要临床治疗经验

根据多年的临床经验，笔者认为治疗痤疮的首要原则是预防，预防得好能起到事半功倍的效果。因此要叮嘱患者在日常生活中应注意用清水洗脸，忌用手挤压及搔抓粉刺；应可能避免辛辣刺激性食物，控制脂肪、糖类和油炸食品，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物；禁用溴、碘类药物；注意劳逸结合，保证充足的睡眠，晚上10点至凌晨2点是最佳睡眠时间；保持良好的情绪，尽量别动怒；若有便秘，要及时纠正。

其次才是药物治疗。而痤疮药物治疗笔者认为应遵循能外用药治疗好的尽量别口服，毕竟痤疮的好发人群是青少年，好多药物都对青少年有副作用。如四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童；儿童应用维A酸最大的不良反应为影响生长发育，其中骨骼的不可逆性改变是最严重的不良反应[5]，等等。下面将笔者多年治疗痤疮的临床用药方法进行优化，现叙述如下：

方案一：过氧苯甲酰+维A酸乳膏+二硫化硒外用治疗 适用于轻、中度痤疮。5%过氧苯甲酰凝胶，外涂患处，白天2次；0.025%维A酸乳膏，外用，晚上1次；2.5%二硫化硒洗剂，洁面， 每周2次，疗程1个月。

方案二：过氧苯甲酰+维生素B6软膏+阿达帕林凝胶+5%硫磺霜剂外用治疗 适用于轻、中度痤疮。5%过氧苯甲酰凝胶与维生素B6软膏，外涂患处，白天各一次；0.1%阿达帕林凝胶外用，晚上1次；5%硫磺霜剂（单位自制），洁面，每周2次，疗程1个月。这主要是除考虑疗效外又结合了患者的经济条件，毕竟阿达帕林比较昂贵，但是阿达帕林比0.025%维A酸乳膏有疗效更强、起效更快、耐受性更好的优势，通过多年的临床观察发现此治疗方案效果确实优于第一种治疗方案。

方案三：抗生素类药物与外用药联合治疗 适用于中、重度痤疮以及反复发作，仅外用药治疗欠佳的患者。米诺环素 100mg/d，分2次口服，注意可进食时服药，以减少眩晕、恶心、呕吐、腹泻、颅内压增高、色素沉着等不良反应的发生；维生素B6片 600mg/d，分3次口服；克林霉素甲硝唑搽剂，外涂患处，白天2次，0.025%维A酸乳膏，外用，晚上1次，5%硫磺霜剂（单位自制），洁面，每周2次，疗程6～8周。针对女性患者可加服安体舒通 80mg 分2次口服，注意定期查电解质和测血压，因为安体舒通有保钠排钾作用。

方案四：口服异维A酸为主，外用药为辅治疗 适用于重度、重度～集簇性以及反复发作，有口服异维A酸指征的患者。异维A酸从痤疮的4个环节发挥作用：使异常角化的毛囊口正常化；抑制皮脂腺增生，抑制皮脂分泌；抑制痤疮丙酸杆菌生长；抗炎作用。异维A酸 20mg/d，分2次口服，治疗12周后减为10mg/d，一次口服，再治疗12周；5%硫磺霜剂（单位自制），洁面，每周2次。

方案五：糖皮质激素口服 Fisher提出糖皮质激素大剂量是抗炎，小剂量是抗雄激素，主要是抑制卵巢来源的雄激素。对月经前加重的痤疮给予泼尼松5mg，晨服，月经前10起服用，月经来潮时停用；对暴发性痤疮给予泼尼松20～30mg/d，持续4～6周，之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服。对聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重，给予泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，之后6周内逐渐减量，同时停用口服维A酸或减量至0.25mg/kg/d，然后根据病情增加或减少剂量。

方案六：胶原蛋白面膜外敷或0.1%阿达帕林凝胶外涂 适用于痤疮瘢痕。痤疮瘢痕主要是由于患者搔抓等刺激或结节、囊肿性痤疮，聚合性痤疮皮损好转后遗留的凹陷性瘢痕。用法为胶原蛋白面膜外敷面部，每周2次，或0.1%阿达帕林凝胶外涂患处，每晚1次，疗程3～6月。

对其他特殊类型的痤疮，像儿童痤疮，轻度外用维A酸凝胶，中度加口服红霉素；孕妇痤疮，禁用维A酸类药物，可外用克林霉素磷酸酯凝胶；药物性痤疮，常见避孕药、异烟肼、接触卤素化合物等，治疗关键是停用或避免接触可疑药物，按皮损形态选用外用寻常痤疮的治疗药物。

四结语

本篇从痤疮的发病机制、临床表现、治疗等方面作了详细的阐述看，尤其是治疗从国内外治疗现状到笔者多年临床实践结合前辈经验后总结出一套相对优化的治疗方案，具体又从口服疗法、外用疗法到联合治疗的所用藥物的治疗剂量、用法、副作用等一一作了介绍、说明。该方案总结了治疗痤疮的要素在于按痤疮的不同类型、分级选择最佳方案 ，给药剂量足，疗程足，并关照患者要按规定用药时间用药，以及如何减药与维持治疗。实践指出该治疗方案不仅消除了痤疮患者身体上的疾病，更重要的是很大程度上缓解了患者社交、心理、情绪等方面的压力，解除了其烦恼。

参考文献

[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：936.

[2] 涂平.痤疮治疗新进展-中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案[J].中华皮肤科杂志，2003，36（7）： 421-422.

[3] 任韵清，杨森，张学军.米诺环素应用新进展[J].中华皮肤科杂志，2005，38（12）： 777.

[4] AKamatsu H，Horio T，Hattori K.Increased hydrogen peroxide generation by neutrophils from patients with acne inflammation.Int J Dermatol，2003，42：366-369.

[5] 周欣，张锡宝.维A酸在皮肤科临床应用的现状与进展[J].临床皮肤科杂志，2011，40（11）： 708