胰腺十二指肠损伤诊治体会附33例报告

商永生等

【摘 要】 目的 探讨胰腺十二指肠损伤的诊断及治疗经验。方法 回顾分析33例胰腺损伤患者的临床资料。结果 33例中29例合并伴发胰腺十二指肠损伤，CT确诊率为73%。4例保守治疗，29例手术治疗，治愈者27例（84%），死亡者3例。结论 本病早期诊断较为困难，且伴发伤多，故并发病发生率及死亡率高。而剖腹探查是诊断胰腺损伤的主要方法，可以根据损伤部位、程度及全身状况选择合理术式。此外，术后积极防治并发症是提高治愈率的关键。

【关键词】 胰腺十二指肠损伤；诊治；体会

【中图分类号】 R574.51 【文献标识码】 B

近年来，随着社会经济及汽车工业的快速发展，城市基础设施施工建设及采矿业越来越多，随之而来的工伤事故也呈现直线上升趋势。腹部内脏损伤是一种常见的意外伤害，而胰腺十二指肠损伤的比例也由原来的10%上升至13%。胰腺十二指肠损伤往往预示着患者伤情的复杂，尤其是对于重度胰腺十二指肠损伤，需立即确诊并尽快进行手术治疗，一旦错过最佳手术时机则会大大提高患者的死亡率。2005年8月至2013年8月期间，我院外科共收治33例胰腺十二指肠损伤患者。本文通过回顾性分析本组33例患者的临床资料，就胰腺十二指肠损伤如何进行诊断，手术方式的选择及如何减少并发症等进行探讨，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组33例，男29例，女4例，年龄16岁-61岁，中位年龄37.2岁，刀刺伤3例，车祸23例，牲畜踢伤2例，钝器击伤1例，矿石砸伤2例，挤压伤2例。入院时出现休克2例，昏迷3例，28例表现为不同程度的腹痛，9例伴有恶心呕吐，10例伴有腰背部疼痛，23例表现为不同程度的腹膜刺激征，经腹腔穿刺6例抽出胆汁样液体，12例抽出不凝血。30例行B超检查，其中10例显示有胰腺损伤；22例行CT检查，其中11例显示有胰腺损伤。

1.2 治疗方法 4例胰腺挫伤予保守治愈出院。余29例均手术治疗，术式包括：胰周引流术5例，胰腺缝合修补清创引流术8例，胰体尾切除7例，胰头断端关闭、胰体尾空肠Rox-en-Y吻合5例，胰十二指肠切除术2例，胰头、十二指肠修补十二指肠憩室化手术2例。其中合并胃破裂修补术3例，小肠破裂5例修补，3例部分切除，结肠破裂2例造瘘、2例修补，肝破裂3例部分切除，5例修补。

2 结果

33例中29例合并伴发胰腺十二指肠损伤，CT确诊率为73%。4例保守治疗，29例手术治疗，治愈者27例（84%）；死亡者3例，其中，2例（包括实施胰十二指肠切除1例）因创伤严重，术后发生难治性休克，抢救无效死亡，1例因出现腹腔感染因细菌耐药导致MODS自动出院死在家中。

3 讨论

3.1 闭合性胰腺十二指肠损伤的术前诊断较困难。据文献报道，其术前确诊率仅为15.4%[1]。本组33例患者的术前诊断率也仅为33.3%。胰腺十二指肠位置较深，易被周围的组织器官损伤所掩盖，因此其早期诊断十分困难，伴发伤多，并发病发生率及死亡率高，甚至造成延误治疗时机[2]。因此，在患者就诊时应详细询问病史，如近期内有较严重的腹部撞擊、挤压伤，并伴有上腹部疼痛、恶心呕吐等临床表现，首先应考虑胰腺十二指肠损伤的可能性。血尿淀粉酶含量的升高可作为医师判断胰腺损伤的指标，但其诊断特异性较差，仅作为辅助参考[3]。其中，（1）腹腔穿刺法可行性好，是判断腹部损伤的简便方法，可给手术探查带来向导性；（2）CT是目前临床上最具价值性的胰腺损伤检查手段，因其有时会漏诊胰腺断裂，故不具备绝对性；（3）B超检查简便易行，且费用较低，往往作为早期腹部损伤的筛查工具，但其容易受到腹部积气等因素的干扰，确诊率较低；（4）ERCP检查可准确判断胰腺及胰管损伤程度，但对于伴有休克的胰腺重度损伤的患者，急诊探查手术往往更具有优势。

3.2 术中探查是诊断胰腺、十二指肠损伤的主要手段。进行探查时，首先应及时控制活动性出血，处理危及生命的损伤；若腹膜后发现明显血肿、胆汁样液体、皂化斑或不明来源的淡血性液体，且伴有血尿淀粉酶水平升高、局部捻发音等情况首先应考虑胰腺十二指肠损伤的可能。可通过切开胃结肠韧带探查胰腺体的尾部，还可通过切开胰腺被膜进行进一步探查：行Kocher切口探查胰头及十二指肠第1、2段，切开肠系膜根部和屈氏韧带探查十二指肠第3、4段。疑有十二指肠损伤但创口较小时，可经胃管注入美兰，挤捏十二指肠，并观察破裂口处或后腹膜有无染色[4]。其中，具备下列情况之一可确诊为为主胰管损伤：（1）胰腺完全断裂；（2）在胰腺断裂面能清晰观察到主胰管断裂或损伤；（3）胰腺中心区域出现较大贯通伤；（4）胰腺断裂或撕裂大于胰腺直径的1/2，尤其是胰颈、胰体中、上部出现断裂或撕裂；（5）胰腺实质严重挫伤，甚至碎裂[5，6]。

3.3 重度胰腺损伤的手术治疗原则主要为止血，清除已经失活的胰腺组织，并防止胰漏发生。所以必须根据手术探查及损伤程度进行分级，然后再选择合理的手术方式。本组16例为胰腺断裂伤，其中胰体部断裂伤6例伤，2例行胰体尾加脾切除，余4例胰头侧断端行褥式缝合，远侧与空肠Ronx-en-Y吻合术，尾部断裂伤5例行胰尾和脾切除术。头颈部断裂伤5例，其中1例头部损伤严重，难以修复，行胰头大部分切除术术中保留十二指肠内侧1.5厘米厚的胰腺组织，远端与空肠行Ronx-en-Y吻合术，2例因胰腺十二指肠均损伤较严重行十二指肠憩室化手术，包括胃窦部切除，胃空肠端侧吻合，修补胰十二指肠创口，十二指肠残端关闭造瘘，胆总管引流，术野置多根引流管等，必要时并加行空肠营养造瘘。2例因胰十二指肠损伤严重伴有壶腹近端胰管、胆总管损伤，胰头碎裂无法修补，出血难以控制而行胰十二指肠切除术，在合并相关血管损伤的胰腺创伤患者中50%-70%在术后24-48h内死亡，因此对血流动力学不稳患者，可考虑应用损伤控制性手术暂时稳定病情，待纠正病理生理状态后作确定性手术[7]。胰腺损伤术后务求充分引流[8]。若引流不畅可造成腹腔局部脓肿、感染和胰漏等严重并发症的发生。但乳胶引流管放置时间超过72h，则容易引起外源性感染，应加强预防。

3.4 对于十二指肠损伤较轻、边缘整齐及污染较轻的患者可选择单纯的缝合修补。对于肠壁缺损较大和水肿严重者可采用十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、带蒂游离胃肠片移植修补术及损伤肠段切除术进行治疗。十二指肠憩室化手术能可以减少十二指肠张力与胆汁、胰液的分泌，促进胰漏的修补、愈合，从而降低胰漏发生的几率，故适用于严重的十二指肠损伤及胰十二指肠联合伤伤，但由于该手术的创伤较大，且需要将胃窦切除，会给患者的日常生活带来严重不便，故限制了该手术的应用。而改良憩室化手术可以避免胃肠道改道后的并发症，故值得临床使用。

3.5 胰腺损伤术后往往并发胰瘘的出现，术中或术后应积极做好预防措施，一旦出现应立即治疗。早期病例期待其自愈，晚期胰腺损伤病例術后常规使用善宁、施他宁等生长抑素，抑制胰腺外分泌，预防胰瘘的发生。而一旦出现胰瘘，使用生长抑素则促使胰瘘闭合。为保证术后充分引流，术中留置乳胶引流管十分重要，若患者出现胰漏还可变为治疗通道。术后应持续充分的冲洗引流管，并循序渐进地将其拔出，这样可明显降低腹腔脓肿及假性胰腺囊肿的发生率。

参考文献

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[6] 黄志强.肝胆胰外科聚焦[M].第2版：人民军医出版社，2006：434-437.

[7] 王建国，高静涛，秦建伟，李庆怀.2727例重度胰腺损伤的诊断与治疗分析[J].肝胆外科杂志，2010，18（4）：290-291.

[8] 蔡雪军.胰腺损伤的中西医结合治疗[D].天津医科大学，2009.