经皮穿刺经椎弓根脊柱取活检方法的改进

段洪 杨海青 周立

经验交流

经皮穿刺经椎弓根脊柱取活检方法的改进

段洪 杨海青 周立

目的探讨一种改进的脊柱取活检方法对椎体病变诊断的价值。方法改进脊柱取活检方法，用经皮椎体成形术部分手术器械联合小号刮匙及髓核钳，在C臂X光机透视引导下采用经皮穿刺经椎弓根取活检的方法，对23例疑难椎体病变行活检术，8例同时行椎体后凸成形术。结果23例均成功穿刺取材，穿刺活检的阳性率为100%，全部病例取得较好质量病理切片，获得确诊，未发生穿刺并发症。结论C臂X光机透视引导下使用椎体成形术手术器械联合小号刮匙及髓核钳，经皮穿刺经椎弓根穿刺活检是一种微创、可靠、安全的的活检方法，并可同时行PKP手术治疗。

经皮穿刺；脊柱活检

尽管随着CT、MRI、ECT等影像技术的发展，使得椎体病变易于发现，但是其定性诊断仍只能依靠病理。以往病变活检常常需要开放手术，脊柱病变所处解剖部位深在，毗邻器官或组织结构复杂，创伤大。近年来报道在CT引导下，经皮椎体穿刺活检创伤小、安全性强，且确诊率高[1-3]，效果满意。但也存在术中患者及医师接受较大剂量的X线辐射，有一定并发症，设备要求高，无菌技术要求难于达到要求等不足，不便于技术推广。我院自2008年12月，采用使用经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）部分手术器械，联合小号刮匙及髓核钳，在C臂X光机透视引导下经皮穿刺，经椎弓根取活检的方法，对23例椎体病变行活检术，获得了较高的确诊率，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年12月～2013年2月，采用使PKP部分手术器械，联合小号刮匙及髓核钳，在C臂X光机透视引导下经皮穿刺，经椎弓根取活检的方法，对23例椎体病变行活检术，腰椎11例（L1～L5），胸椎12例（T2～T12）。男10例，女13例；年龄33～72岁。平均年龄62.3岁，其中合并多节段椎体病变5例。

1.2 仪器

山东冠龙公司生产的PKP部分手术器械。包括穿刺套管、扩张及工作套管、导针、骨水泥灌注管、注射器等。山东冠龙公司生产的小号颈椎用刮匙，2mm髓核钳。

1.3 手术方法

术前检查与手术操作PKP手术相近，局麻，俯卧位，C臂X光机定位，标记双侧椎弓根体表投影。常规消毒铺单，将PKP穿刺针针尖置于椎弓根影的外上象限，穿刺经双侧椎弓根，有插入松质骨骨感。C臂X光机透视，保持针尖位于椎弓根影的中线处，正位显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，可继续钻入之椎体后缘。置入导针扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3mm处。拔出导针，经工作套管将中空骨水泥推注管置入椎体前3/4处。推注管尾端接注射器，回抽注射器负压状态下拔出推注管，带出病理组织。骨质较硬，取材困难者，拔出工作套管，可用小号刮匙刮取组织，髓核钳钳取组织（见图5）。术前无倾向性诊断，需取较多病理组织的，可作1.5cm切口，用小号刮匙扩大椎弓根通道，改变方向，更换稍大一号刮匙刮取病灶，以获得足够满意的病理标本见（图2）。术前患者倾向于转移性病变且不能耐受开放手术者，血管瘤患者可同时PKP手术。

2 结果

术中、术后未见与穿刺相关的血管、神经、周围脏器损伤及感染等并发症出现。本组23例均成功穿刺取材，本多为直径2mm×5mm块状及条状组织，并得到病理学诊断结果，其中诊断脊柱恶性肿瘤11例（转移性肿瘤5例，多发性骨髓瘤3例，软骨肉瘤1例，骨母细胞瘤1例，大B细胞性何杰金氏病1例），良性肿瘤及肿瘤样病变6例。转移性肿瘤中，腺癌2例，鳞状细胞癌3例；良性肿瘤及肿瘤样病变中，嗜酸性肉芽肿1例，血管瘤4例，骨巨细胞瘤1例。非肿瘤病变6例：结核3例，炎症1例，骨质疏松性骨折2例。病理学诊断阳性率100%。23例中同时行PKP手术治疗8例。

3 讨论

3.1 脊柱疾病的活检的适应证

大多数患者，通过临床及影像学医师共同讨论，综合病史、体征和影像学特点可以对脊柱疾患提出倾向性诊断，可以鉴别开肿瘤、感染两大类，肿瘤可初步区分良性、恶性、类肿瘤疾病，为临床治疗及手术提供依据及支持。但仍有部分患者无法鉴别开，甚至无法区分肿瘤、感染两大类，这类患者是脊柱穿刺活检最佳适应证。放宽适应证并不恰当，作者认为骨质疏松性骨折，原发肿瘤已明确的全身多发需转移肿瘤等用常规方法能得到肯定性诊断，没有必要一定要做，但转移性肿瘤行PKP手术时，同时取活检则有一定价值，本组1例结肠癌患者术后3年，临床考虑转移性病变，但PKP手术同时取活检未发现肿瘤细胞，排除了转移病变。

脊柱疾患的组织学诊断在很大程度上影响着治疗策略，特别是手术切除方案的制定。活组织检查无疑是最为准确的诊断手段，但对于脊柱这样的特殊部位，切开活检损伤太大，常规穿刺又带有较大难度和风险。本组患者采用改进后的方法，随访6月～2年，无1例因活检导致的局部转移，感染，术中出血均未超过20ml。全部患者达到诊断目的，满足了临床需要，可见C臂X光机透视引导下使用PKP手术器械联合小号刮匙及髓核钳，经皮穿刺经椎弓根脊柱穿刺活检，是较一种为安全、有效、经济的脊柱活检方法。

3.2 脊柱取活检的方法选择及技巧

传统切开取活检，术中取活检因创伤大，骨组织难于快速冰冻切片，临床使用很少，CT监测下经皮穿刺进行脊柱病变活检的技术较好地弥补了切除活检和常规穿刺活检的不足，在脊柱疾患术前诊断中发挥着重要作用[4,5]。对于病灶不大，或位置靠近椎体后缘或外侧缘的患者尤为实用，并发症较少，约3.6%～5.3%，主要有发热，疼痛，局部转移，有1例报道较为L4节段动脉假性动脉瘤形成[6]。但设备要求高，64排以下的CT，金属伪影干扰大，其次术中需调整穿刺角度及方向，多次CT扫描，X线辐射剂量较大，无菌要求难于达到临床要求。C型臂X线机透视引导下使用PKP手术器械经椎弓根脊柱穿刺活检近几年来逐渐用于临床，可满足临床需要。有文献比较X线与CT引导下经皮脊柱穿刺活检并发症的发生率分别为5.3%与3.3%，差异无统计学意义[7]。

但部分患者骨质病变较硬或病灶局限，单纯使用经皮椎体成形术手术器械经椎弓根脊柱穿刺活检，难于取得的满意的病理组织，需改进手术器械与方法，穿刺成功后，取出工作套管，用颈椎刮匙扩大椎弓根，多方向小心刮取椎体组织，用髓核钳钳夹组织，可满足病理诊断的需要，术前无倾向性诊断，需取较多病理组织的，可作1.5cm切口，用小号刮匙扩大椎弓根通道，改变方向，更换稍大一号刮匙刮取病灶，以获得足够满意的病理标本见图1～6。（图6彩图见插页）

图1 女性，72岁，结肠癌术后2年，双下肢完全性瘫痪，T3病理性骨折，CT、MRI检查不能明确诊断

图2 经皮椎体成形术器械穿刺成功，拔出套管，颈椎小号刮匙扩大椎弓根，换大1号刮匙刮取病椎组织

图3 （HE×40）术后病理切片示：可见干酪样坏死、周围上皮样细胞包绕及淋巴细胞浸，可见郎罕氏巨细胞。诊断为脊柱结核

图4 患者男性，69岁，消瘦，腰背部疼痛，活动受限2月，无外伤史，术前CT、MRI增强扫描，T8、T9、T12椎体病变，病理性骨折，转移性肿瘤不能除外。

图5 术中PKP器械穿刺，小号髓核钳钳夹组织后，行PKP手术

图6 （HE×40）术后病理切片示：可见少量炎性细胞及骨细胞，未见肿瘤细胞。临床诊断为骨质疏松性骨折

术前CT、MRI、SPECT检查十分重要，准确确定病灶位置，确定穿刺方向及角度，有助于取到需要的组织，得出正确的病理诊断。其次，术前诊断对活检手术方法也有帮助，肿瘤性疾病，影像学提示对软组织成分较多，甚至病椎呈蛋壳样改变者，负压状态下取材也易成功[8]，且可做术中病理检查。

脊柱活检手术的安全性与PKP手术一样，主要取决于手术操作不突破椎体及椎弓根，尤其是椎弓根下壁及内壁，需在C臂机正侧位透视精确引导下进行，随时调整进针方向和角度，才能既穿刺到病椎，保证了取材的准确性，又能保证手术的安全性。

3.3 优点及不足

使用PKP手术器械联合小号刮匙及髓核钳，经皮穿刺经椎弓根穿刺活检的优点主要是安全、经济、创伤小，设备要求不高，术中患者及医师辐射剂量相对较少，并发症少，部分患者可同时行PKP手术。肿瘤性病变，软组织成分较多甚至病椎呈蛋壳样改变者，或含液性病灶，负压抽吸可取出组织，工作套管的使用减少病灶组织与周围组织的接触，有助于减少局部种植发生。其次能获得较好病理切片，尤其是高度怀疑恶性肿瘤的椎体病变，肿瘤性质对治疗方案治疗的制定十分重要。扩大椎弓根能多角度刮取病理组织，病理标本取材足，能获得较高质量的病理切片，获得确切的诊断，不突破椎弓根，安全性有较好的保障。

不足：经椎弓根取材，存在死角，病灶局限，取材不满意，扩大椎弓根，多次进出刮匙及透视，使手术时间延长，刮取组织较多，降低了椎体的强度，易发生椎体骨折或使椎体骨折加重。研究设计带角度的空心刮匙，能避免取出工作套管，取材容易，缩短手术时间。研究有一定强度的填充组织将有助于克服取材后椎体强度的不足。

总之，使用PKP手术器械联合使用小刮匙，髓核钳，经皮穿刺经椎弓根椎体活检术具有安全，经济，创伤小，并发症少，部分患者可同时行PKP手术的优势[8]，对临床诊断困难的脊柱疾病患者，是一种值得推广使用的技术，并且有助于明确诊断，制定出更加完善的治疗方案，使更多的患者受益。

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消息·会讯

骨质疏松性骨折规范化诊疗新技术暨2013年ISCD国际骨质疏松症诊治证书学习班

为推动我国骨密度测量和骨质疏松症诊治规范化进程，卫生部科技教育司在2001年与国际临床骨密度测量学会（ISCD）合作，引入ISCD证书考试，以提升骨密度检测设备使用能力和临床应用水平。迄今已在全国各地成功举办了38期ISCD证书班，已有880位医生和401位技术员获得了ISCD国际资格证书并成为该领域的学科带头人。

2014年4月我们继续携手被誉为“世界断肢再植摇篮”的上海六院骨科，举办《骨质疏松性骨折规范化诊疗新技术》暨2013年ISCD国际骨质疏松症诊治证书学习班，包括技师班和医师班。采用公共课和分班课相结合的形式，授予I类国家级继续教育学分10分；参加ISCD考试合格者将由ISCD颁发国际资格证书（CCD、CCT）。

授课专家有上海六院骨科的创伤、关节和脊柱专家，有国际骨密度测量学会指定的专职讲师，欢迎从事骨质疏松症临床诊治和研究的医、技、药、护人员以及全科医师、研究生等共同研讨骨质疏松症、骨质疏松性骨折的规范化诊断、治疗和预防。

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注册：2014年4月11日（周五）；4月12日（周六）授课：2014年4月12日-13日 考试：2014年4月13日（周日）

联系方式：

①宜山路600号，200233上海第六人民医院科教处

联系人：孙庆毅、阮洪江联系电话：021-24058853；18930173345

2.中国健康促进基金会国际联络部

地 址：北京市海淀区阜成路28号航医大厦16层，邮编：100142

联系人：黄立涛，010-51817024

报名邮箱：ISCD.China@163.com 或ruanhongjiang@126.com

消息来源：首席医学网

Improved to percutaneous transpedicular spinal biopsy

ObjectiveTo discuss an improved spinal biopsy method to improve the diagnostic value of vertebral body lesions.MethodsWith part of percutaneous vertebroplasty instruments and small curette and nucleus pulposus clamp, 23 cases of complicated vertebral body lesions underwent C-arm imaging guided transpedicular biopsy.Meanwhile 8 cases were treated by percutaneous kyphoplasty.Results23 cases were successful puncture,positive rate of biopsy was 100%,all of patients achieved good quality pathological slices,diagnosis,no puncture complications occurred.ConclusionC-arm imaging guided transpedicular biopsy with part of percutaneous vertebroplasty instruments and small curette and nucleus pulposus clamp is a minimally invasive,reliable and safe method of biopsy,and patient can be treated by percutaneous kyphoplasty meanwhile.

Percutaneous;Spinal biopsy

R681.5

A

段洪（1963-）男，本科，主任医师。研究方向：脊柱外科、四肢创伤。

2013-03-16）

昆明市第一人民医院骨科，云南昆明650011