微创内外侧双钢板内固定治疗 C3型股骨远端骨折

彭松明 骆华松 黄奎

论著·临床研究

微创内外侧双钢板内固定治疗 C3型股骨远端骨折

彭松明 骆华松 黄奎*

目的探讨采用微创内外侧切口双钢板内固定治疗 C3型股骨远端骨折的临床疗效。方法对2009年3月～2012年12月采用微创内外侧切口双钢板内固定治疗 C3型股骨远端骨折25例患者进行回顾性分析，包括：记录手术时间，术中出血量，手术并发症，骨折愈合时间，内固定失效，及末次随访膝关节功能。结果手术时间110～150分钟，平均125分钟；术中出血量400～600ml，平均480ml。术后伤口无感染、皮肤坏死发生，均Ⅰ期愈合。25例均获得随访，随访时间12～36个月，平均25个月。X线显示平均术后6个月骨折愈合，无内固定物断裂及松动事件发生。22例患者达到骨折解剖复位。患者末次随访时，2例开放性骨缺损患者关节僵硬（0～50°），其他患者膝关节平均活动范围为2～120°。膝关节功能采用美国特种外科医院膝关节评分标准，优9例，良11例，可3例，差2例，优良率80%。结论采用微创内外侧切口双钢板内固定治疗股骨远端 C3型骨折，能较好的暴露骨折，达到骨折内固定的坚强固定，满足早期功能锻炼的要求。微创操作减少了软组织并发症，利于骨折愈合。

股骨远端骨折；C3型骨折；微创；双钢板固定

股骨远端骨折（distal femoral fractures,DFF）约占全部股骨骨折的3%～6%[1]。Müller等根据骨折的位置和类型把股骨远端骨折分为A型、B型和C型[2]，其中C3型骨折为多个平面的不稳定性骨折，伴股骨远端关节面明显粉碎，因骨折复位难度较大，固定困难，容易发生骨折复位丢失或再移位，使得这类骨折治疗成为骨科医生的一个挑战。目前最常见的内固定方式为经外侧解剖锁定钢板固定，但在内侧骨折粉碎缺少支撑和骨缺损的情况下，单侧锁定术后易发生骨折延迟愈合、骨不连、内固定失败等并发症[3]。笔者自2009年3月～2012年12月采用微创内外侧切口双钢板内固定治疗25例C3型股骨远端骨折患者，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共25例，男17例，女8例，年龄22～57岁，平均40岁。右侧16例，左侧9例，闭合性骨折20例，开放性骨折5例，其中GustiloⅠ型[4]2例，GustiloⅡ型3例。骨折按AO分型均为C3型。致伤原因：跌倒伤7例，车祸伤15例，高处坠落伤3例。合并伤情况包括：同侧胫腓骨骨折3例，同侧肱骨干骨折1例，同侧锁骨骨折1例，创伤性湿肺3例，肋骨骨折2例；患侧肢体均无神经、血管损伤。

1.2 术前处理

入院后积极处理合并伤。开放骨折患者入院后先行创面清创缝合、患肢骨牵引，待全身及局部伤口情况稳定后再行最终内固定手术。根据患者全身及患肢局部情况决定手术时间，对合并创伤性湿肺患者着重监测术前肺功能恢复情况，本组患者受伤至手术时间2～10天，平均5天。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，术中上消毒气囊止血带。同侧髂骨一并消毒，以利于自体骨移植。先取外侧髌旁切口长约6cm，切开外侧髌旁支持带，髌骨及股四头肌向内侧牵开，暴露股骨下端关节面。完成暴露后，清除血凝块与碎骨片，探查关节腔内半月板、交叉韧带，并做相应修复。对股骨髁部骨折进行复位，并用克氏针临时固定，骨折复位满意后，预留出股骨外侧锁定钢板位置后行拉力螺钉骨折间加压固定可靠，对于冠状面骨折则经关节面埋头螺钉固定。股骨髁上骨折采取间接复位方式，经远端牵引复位并注意下肢力线、长度及股骨外翻角度，C臂透视下复位满意后，采用微创方式向近端插入外侧股骨远端解剖锁定钢板，近端螺钉在导航支架下经皮固定。内侧另作切口行解剖重建钢板支撑固定股骨远端内侧壁，并根据术中情况对钢板进行预弯处理。术中尽量减少剥离骨膜，以保护骨折端周围血供。内侧切口时注意勿损伤收肌管内的股血管及隐神经。对于骨缺损的处理，闭合性骨折一期行同种异体骨植入术或自体髂骨植骨术，开放性骨折术后三月行二期植骨术。反复检查固定牢靠后修复外侧支持韧带等周围软组织，大量盐水反复冲洗伤口，置管引流后逐层缝合，术后无需行外固定。

1.4 术后处理

术后监测生命体征，注意伤口引流情况，根据全血分析复查结果决定是否输血。患肢放在膝关节屈曲90°的布朗氏架上3～4天，术后第1天训练股四头肌等长收缩，术后第2天视引流情况拔除引流管后嘱患者开始行膝关节伸屈功能及踝关节背伸跖屈功能锻炼，术后12天伤口拆线，并口服吲哚美辛片预防膝关节周围异位骨化发生。术后三月复查股骨中下段正侧位片，视骨折愈合情况决定是否完全负重锻炼。

2 结果

本组手术时间110～150分钟，平均125分钟；术中出血量400～600ml，平均480ml。术后伤口无感染、皮肤坏死发生，均Ⅰ期愈合。伤口拔出引流管后复查X片示骨折复位钢板位置良好（图1）。5例开放性骨折均在术后3月经内侧切口行同种或异体骨植骨。25例均获得随访12～36个月，平均25个月。复查X线显示平均术后6个月骨折愈合，无内固定物断裂及松动事件发生。22例患者达到骨折解剖复位（关节面移位＜2mm，内翻＜5°，患肢缩短＜1cm）。5例患者因早期功能锻练不佳，于术后3周在硬膜外麻醉下行手法膝关节纤维粘连松解以改善膝关节活动。2例开放性骨折因股骨髁关节面明显缺损，导致明显关节膝关节僵硬、活动受限（0～50°）。其余患者末次随访时，患者膝关节平均活动范围为2～120°。膝关节功能采用美国特种外科医院膝关节评分标准（The hospital for special surgery,HSS）[5]，优9例，良11例，可3例，差2例，优良率80%。

图1 患者，18岁，因车祸伤致左股骨远端C3型骨折。a术前正位X片；b,c术后即可复查X片显示骨折解剖复位，内固定位置可；d,e术后6月X线复查示骨折愈合，复位无丢失，内固定无松动、断裂

3 讨论

股骨远端C3型骨折多为高能量损伤，常导致股骨远端关节面及干骺端骨折明显粉碎，骨折碎片较多且大小不一，骨缺损严重，导致难以达到精确的骨折复位和坚强固定，对膝关节功能有极大影响[6]。传统的动力髁螺钉、髁部支撑钢板和逆行交锁钉都不适用粉碎性的关节面骨折，而缺少内侧支撑和大量的骨缺损易导致内固定失效和内翻畸形。

随着生物学和生物力学的深入研究和骨折内固定理念的发展，AO组织开始应用微创内固定系统（LISS）股骨远端锁定钢板治疗股骨远端骨折，以达到可靠的内固定，并尽量减少对断端血供的破坏、增加骨愈合率[7]。锁定钢板钉板之间通过螺纹锁定形成成角稳定，较传统钢板增加了扭矩和轴向载荷。然而，股骨远端C3型骨折因缺少内侧支撑和大量的骨缺损，单一的侧方钢板不能到达坚强的内固定和早期功能锻炼，导致了关节僵硬和内固定失效和内翻畸形[8]。Sanders等[9]使用双钢板治疗复杂的粉碎性股骨髁间骨折，所有骨折病人均全部愈合，认为股骨内侧皮质粉碎或者干骺端骨质缺失导致的股骨远端髁钢板不能达到坚强的固定效果时，为双钢板内固定的适应证。马宁等[10]的在一项单侧与双侧钢板内固定治疗股骨远端骨折的临床对比研究中认为，与单侧钢板内固定相比，双侧钢板固定股骨远端干骺端粉碎性骨折遵循生物力学固定原理，固定更稳妥，强度更高，手术效果显著。

回顾以往的文献报道对于股骨远端C3型骨折并无标准的手术入路[11]。本次研究中使用内外侧切口均Ⅰ期愈合，术后随访无内固定物断裂及松动事件发生。经内侧及外侧髌旁双切口能较好暴露骨折和股骨髁关节面，复位方便，术后X线片证实22例患者达到骨折解剖复位。另外，内外侧微创小切口避免了扩大入路导致的皮肤坏死和截骨等并发症。对于关节面要求解剖复位，并用骨折间加压螺钉坚强固定，而干骺端骨折则采用牵引闭合复位技术，避免对骨折块进行广泛的剥离，着重维持下肢的长度、力线与旋转，并参照对侧股骨轴线的夹角，恢复股骨解剖轴。使用内侧钢板支撑固定克服了单侧钢板偏心型固定的弊端，增加了固定的可靠性，利于骨缺损部位的植骨，并允许患者早期进行功能锻炼，避免复位丢失和内固定失效。本组病例未见复位丢失，并且通过内侧切口进行植骨促进了骨折愈合。2例开放性骨折虽然骨折愈合、复位无丢失，但因股骨髁关节面明显缺损导致明显关节僵硬、活动受限，提示关节面的骨缺损是C3型骨折愈后不佳的重要因素。

综上所述，我们认为采用微创内外侧切口双钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折，能较好的暴露骨折，达到骨折内固定的坚强固定，满足早期功能锻炼的要求，微创操作保护骨折端血运利于骨折愈合，减少了软组织并发症。

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[11] Khalil A E S,Ayoub M A.Highly unstable complex C3-type distal femur fracture:can double plating via a modified Olerud extensile approach be a standby solution?[J].Journal of Orthopaedics and Traumatology,2012,13（4）:179-188.

消息·会讯

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消息来源：首席医学会议频道

Using Double-Plating for type C3 distal femoral fractures via less-invasive combined medial and lateral approaches

ObjectiveTo investigate the efficacy of Double-Plating fixation via less-invasive combined medial and lateral approaches in the treatment of type C3 distal femoral fractures.MethodsThe clinical and radiological data of 25 cases of type C3 distal femoral fracture from March 2009 to December 2012 were analyzed retrospectively,including:the duration time of operation,blood lost,operation complications,fracture healing time,inter fixation failures and knee joint function at final follow-up.ResultsThe operation time was from 110 to 150min with an average of 125 min,the blood lost was 400 to 600ml with an average of 480ml.Postoperative all wound were stageⅠhealing,no infection and skin necrosis. All patients were followed up from 12 to 36 months（mean 25 months）.The mean bone healing time was 6 months postoperatively confirmed by X-RAY.No implants breaking and loosing occurred.At final follow-up,2patients have joints stiffness（0 to 50°）,the rest patients’Mean arc of knee joint motion was from 2 to 100°.According to the hospital for special surgery HSS criteria for knee joint function evaluation,the results were excellent in 9 cases,good in 11 cases, fair 3 cases and poor 2 cases;the excellent and good rate was 80%.ConclusionThe double-plating fixation via less-invasive combined medial and lateral approaches has the advantages of better exposure,anatomical reduction,rigid fixation and facilitate functional rehabilitation early.Less-invasive operation reduces soft tissues complications and Conducive to fracture healing.

Distal femoral fractures;Fracture of type C3;Via less-invasive;Double-Plating fixation

R683.42；R687.32

B

彭松明（1969-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨与关节损伤。

*[通讯作者]黄奎（1981-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节损伤。

2013-7-5）

湖北省长江大学附属第一人民医院，湖北荆州434000