颈椎前路手术并发脑脊液漏的治疗

李智曲巍丁健靳建军文哲李敬中*

论著·临床研究

颈椎前路手术并发脑脊液漏的治疗

李智1曲巍2丁健1靳建军1文哲1李敬中1*

目的探讨颈椎前路手术并发脑脊液漏的治疗。方法通过回顾性的方法对2003年01月～2012年10月所发生的19例颈椎前路手术并发脑脊液漏的临床资料进行分析总结。结果经术中采用封堵填塞法和术后辅助处理后，14例治愈，切口I期愈合；另5例术后存在脑脊液漏者，分别在术后4天、18天治愈。术后随访3～40个月（平均20个月），未发现脑脊液漏，无硬脊膜假性囊肿形成和头痛等症状。结论对颈椎前路手术中发生脑脊液漏者采用封堵填塞法处理，对术后存在脑脊液漏者行常规保守治疗、明胶海绵填塞和缝合封闭是行之有效的。

颈椎；前路手术；脑脊液漏；治疗

随着颈椎前路手术技术的发展和临床应用的逐渐推广，与其相关的手术并发症越来越受到学者们的关注[1]。脑脊液漏（CSFL）是颈椎前路手术中和术后少见的并发症之一，一旦发生在治疗上比较棘手，如早期处理不佳，不仅影响手术效果，还可能导致切口延迟愈合、脑脊液囊肿、化脓性脑脊膜炎等严重的并发症危及患者生命。我院自2003年01月～2012年10月共发生颈椎前路手术脑脊液漏19例，经术中及术后积极处理，均获良好效果。现将其报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

从2003年01月～2012年10月，我科行颈椎前路减压手术共603例，其中发生脑脊液漏19例，男性14例，女性5例；年龄26～68岁，平均36岁。颈椎病409例，其中行颈前路椎间盘摘除+Cage植入术286例，颈前路椎体次全切钛网植骨融合钢板内固定术123例，术中摘除单间隙后突的颈椎间盘或切除椎体后缘增生骨赘时，发生硬脊膜损伤致脑脊液溢出12例。外伤致颈椎骨折脱位164例，术中行颈前路椎间盘切除或椎体次全切除后，见后纵韧带及硬膜有破裂伴随脑脊液流出5例。颈椎后纵韧带骨化症30例，行颈前路椎体次全切钛网植骨融合钢板内固定术，术中切除骨化的后纵韧带时发生脑脊液漏2例。

1.2 脑脊液漏的诊断

颈前路手术发生脑脊液漏的早期诊断并不困难。缝合切口前，怀疑有硬脊膜损伤的患者，术中即改变体位为头低足高位（约10～20°），使手术部位硬膜囊内压力增加，如果有清亮的液体溢出，则脑脊液漏的诊断成立。如果术中没有发现明显硬脊膜损伤，但是术后发现切口引流管内淡红色引流液持续增多（24小时内）或手术切口纱布被淡红色液体浸透者，应该考虑为脑脊液漏。核磁共振检查对诊断有一定意义，可以帮助查明硬脊膜损伤的位置、范围和内部特征，还可以显示硬膜囊鞘的交通情况。

1.3 术中硬脊膜损伤的处理

如果发现脑脊液漏，首先应该探明硬脊膜破裂的部位，如果有多处硬脊膜损伤，则应该将破裂处全部显露，并逐个修补。因操作空间局限，术中硬膜损伤的修复多采取封堵填塞处理。对于单间隙的减压，如果破裂口较小（＜0.5cm），可先在破损处放置面积稍大的明胶海绵，局部喷涂少许生物蛋白胶，植入自体髂骨后在骨块的两侧填塞压实的柱状明胶海绵，并封堵硬膜外与椎体前方可能相通的间隙。本组9例采用这种方法处理。如果硬脊膜破裂面积较大（＞0.5cm×0.5cm），可先在原髂骨取骨切口内切取比缺损面积稍大的腰背筋膜或人工硬脊膜补片平铺在缺损的硬脊膜表面，再按上述方法处理，本组5例采用这种方法处理。术毕切口内放置引流管，紧密缝合，术后取低枕平卧位。

1.4 术后脑脊液漏的处理

术后需按照上述诊断标准，仔细观察手术切口有无明显渗出或引流管内的引流液有无持续增加（24小时内），判断发生脑脊液漏与否。如果术后发现脑脊液漏，则首先将患者头部垫高，维系头高脚低卧位（约10～20°），减少下床活动。手术切口采用细盐袋（0.25kg）适度加压。同时控制咳嗽、便秘等容易引发腹压升高而导致脑脊液分泌增加的症状。给予广谱抗生素对症支持治疗；加强切口换药，保持敷料清洁干燥。如若3日后引流管内的引流液持续减少到10～20ml拔出伤口引流管，手术切口没有明显感染迹象，则拔出伤口引流管。如若一周后引流管内的引流液无明显减少趋势，则继续加强切口换药，持续至引流液逐渐减少，待手术切口没有明显感染迹象，则间断缝合切口，本组2例采用这种方法处置。

2 结果

14例在术中发现硬脊膜破裂后，即实施封堵填塞法处置，术后观察无大量脑脊液产生，切口愈合佳。3例在术后改变体位（头高脚低卧位），伤口适度加压，加强换药并支持治疗4日后，间断缝合切口而治愈。2例经上述方法处置后，仍有脑脊液渗出约150～200ml/日，2周后慢慢减少，18日后间断缝合切口后治愈。本组患者切口均愈合良好。经3～40个月（平均20个月）随访，未发现椎管内及颅内逆行感染，神经功能恢复尚可，无脑脊液囊肿形成。

3 讨论

3.1 脑脊液漏的发生率及其原因

随着手术器械的更新和临床技术的不断发展，通过颈椎前路手术解除脊髓前方的压迫（如后突的颈椎间盘、骨化的后纵韧带和增生的骨赘）逐渐成为主流的手术方式，所以脑脊液漏的发生也有增加的趋势。据报道脊柱外科手术中硬脊膜损伤的发生率约为 0.6%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率约为2.31%～9.37%[2-4]。颈椎前路手术时并发CSFL的原因较多，主要原因有[5]：医源性因素：术前低估椎管内粘连等复杂情况，术中椎管减压时操作不谨慎，造成硬脊膜损伤；外伤性因素：间接或直接暴力致颈椎骨折脱位后，骨折碎片划破硬脊膜和后纵韧带，造成硬脊膜损伤；自身因素：①后突的椎间盘、骨化的后纵韧带或椎体后缘增生的骨赘与硬脊膜粘连严重，行椎管减压切除脊髓前方的这些致压物时易造成硬脊膜损伤；②颈椎椎管内肿瘤的囊壁构成硬膜囊的一部分，手术切除全部瘤体时需切除部分硬膜囊，结果导致硬脊膜局部缺损；病理性因素：自发性脑脊液漏，可能与硬脊膜自身发育不良、变性有关[6]。其他：切除椎体后缘骨赘时残留锐利边缘，硬脊膜长期在压力作用下出现磨蚀现象而发生破损，出现术后迟发性脑脊液漏。

3.2 颈椎前路术中发生脑脊液漏的处理

颈前路术中及时探明硬脊膜破裂并处置脑脊液漏可对预后产生积极的影响[7]。对有可能出现硬脊膜破裂的部位应仔细探查，怀疑有可能破损的病例，应在术中临时变换体位，头低足高位，使手术区域脑脊液压力升高。如果硬脊膜及蛛网膜破损，则清亮的脑脊液容易溢出，应该采取积极地措施应对处理，防止遗漏。但是由于手术视野小、切口深、操作空间局限，有时破损硬膜囊的修补较为困难，故我们对14例颈椎前路手术中发生硬脊膜破损所致的患者施用封堵填塞法对症处理。对于确实无法严密缝合硬膜囊的脑脊液漏患者，可以采用自体筋膜覆盖、生物蛋白胶和明胶海绵填塞等措施。实施封堵填塞法的注意事项：⑴消除术野活动性出血是修复破损硬脊膜的前提。清楚的视野为探查脊髓损伤、破损硬脊膜的修复和避免医源性副损伤创造良好的条件，也可以减少切口内血肿形成的机率。⑵切取的腰背筋膜或人工硬脊膜补片应稍稍大于硬脊膜的缺损范围，确保其可以有效覆盖硬脊膜缺损区。⑶在植骨块（如自体髂骨）和硬脊膜前方之间填塞少量明胶海绵（不超过两块），防止脊髓受压，产生神经症状。⑷在自体髂骨两旁和颈长肌的空隙充填明胶海绵时，应将其尽量捏紧；这样，待明胶海绵膨胀复原后可以最大程度封闭间隙。同时也需要警惕：在闭合椎体前方和硬脊膜外的间隙时，不要充填的太深，防止造成脊髓医源性损伤。⑸对于在术中发现硬脊膜破裂的病例，在关闭伤口时应该适度宽松，这样可以让残存的脑脊液沿着间隙顺利引流，防止对颈部脏器造成压迫（如颈动脉小球和颈动脉窦等），造成术后呼吸、心率和血压的异常变化。假如硬脊膜破裂范围较大，应该着手修复缺损。常用的修复材料有腰背筋膜（自体或异体）或人工硬脊膜补片，视术中具体情况和患者的意愿来决定。

3.3 颈椎前路术后仍存在脑脊液漏的处理

对颈椎术后发现的脑脊液漏应高度重视。脑脊液漏残存的主要原因是颈部独特的解剖结构[8]：⑴组织疏松，肌肉覆盖少且薄弱，很难通过紧密缝合在局部构成密闭的压力空间。⑵重要脏器（如气管、颈动脉窦、颈动脉小球等）对局部压力缺乏耐受，使得加压包扎等传统方式难以对硬脊膜破口构成正向压力差—对脑脊液漏的修复造成不利。对待术后发现的脑脊液漏病例，在医治中需要注意：①首先要与病人做好沟通，耐心解释病情，让其积极配合治疗。②积极控制导致腹压升高的因素（如咳嗽、便秘），根据病情口服止咳剂和通便药物，避免腹压增高造成的脑脊液分泌增多。③术后患者头部垫高，维系头高脚低卧位（约10～20℃），减少下床活动。④术后即给予足量有效的抗生素预防感染；如果出现感染迹象，则应该将引流液做细菌培养和药敏试验，根据结果给予能够通过血脑屏障的高效广谱抗生素。⑤注意监测体内水电解质平衡，及时纠正低蛋白血症，为硬膜和切口的愈合创造条件。⑥注意保持引流管持续通畅，术后短期内（一般24小时）使用负压引流预防椎管内血肿形成；遂采用常压引流。引流管视术后脑脊液的引流量情况保留3～5天（一般不超过一周），避免逆行感染和窦道的形成。⑦适度服用能够有效降低脑脊液产生的药物。⑧定期更换敷料，加强切口换药。

此外，手术过程中及时探明和修复破损的硬脊膜可以显著降低术后脑脊液漏的发生，即便术后仍然存在CSFL，但是脑脊液漏的引流量大幅减少，配合上述的积极治疗可以为脑脊液漏的治愈创造有利条件。

[1] 杨金华，黄开，王筱林，等.颈椎手术并发脑脊液漏的治疗.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）：224-225.

[2] Rich A,Davis M D.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs.J Neurasurg,1994,80:415.

[3] Strolke D,Sollmann WP,Seifert V,et al.Intra and post-operative complications in lumbar disc surgery.Spine,1989,14（1）:56.

[4] Weisman M,Schweppe Y.Postoperative cerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations,conservative treatment.Spine,1991,16（1）:52-53.

[5] 刘志荣，施建国，范亮全，等.颈椎前路手术并发脑脊液漏的处理.颈腰痛杂志，2011，32（2）：125-127.

[6] Eismont FJ,Wiesel SW,Rothman RH.Treatment of duraI tears associated with spinal surgery.J Bone Joint Surg（Am）,1981,63（7）:1132-1136.

[7] 张冬生，赵新华，杨永宏，等.颈椎前路减压并发脑脊液漏的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：427-428.

[8] 贾连顺.颈椎手术并发脑脊液漏的早期诊断与处理.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：253-254.

Therapy of cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 19 patients who suffered from cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery between January2003and October 2012.ResultsCerebrospinal fluid leakage was blocked with fascia and absorbable gelatin sponge during the operation.If cerebrospinal fluid leakage was persistent more than 3 days after operation,expectant treatment was performed.After the operation,no cerebrospinal fluid leakage occurred in 14 of 19 patients,and the other 5cases with postoperative cerebrospinal fluid leakage were cured 4 and 18 days by dressing change,blocking the wound with gelatin sponge,and suturing of the wound respectively.All patients were followed up for 3 to 40 months（mean 20 months）.No cerebrospinal fluid cyst and infection occurred. There were no significant negative effects of cerebrospinal fluid leakage on the recovery of neuromuscular function.ConclusionCerebrospinal fluid leakage following anterior approach cervical surgery can be cured by blocking up leakage of spinal dura during operation,however,conventional conservative treatment including of dressing change,antibiotics administration,horizontal position with low pillow are necessary after operation.

Cervical vertebrae;Anterior approach surgery;Cerebrospinal fluid leakage;Treatment

R687 [文献标示码]A

李智（1975-）男，博士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]李敬中（1962-）男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2013-05-27）

1解放军第161医院骨科，湖北武汉430010；2解放军第161医院门诊部，湖北武汉430010