动脉溶栓联合机械辅助治疗前后循环大动脉急性闭塞性脑梗死的对比研究

李水仙 郑维红 林威 陈良义 潘速跃

·论著·

动脉溶栓联合机械辅助治疗前后循环大动脉急性闭塞性脑梗死的对比研究

李水仙*△郑维红△林威△陈良义△潘速跃*

目的 研究动脉溶栓联合机械辅助治疗前后循环大动脉急性闭塞性脑梗死患者的有效性和安全性。方法42例大动脉闭塞性脑梗死患者行动脉溶栓联合机械辅助治疗，分为前循环组（24例）、后循环组（18例），评估不同组别治疗前后的NIHSS评分(National Institute of Health stroke scale)、GCS评分(Glasgow coma score，GCS)及治疗后血管再通率、BI(Barthel Index)优率、症状性颅内出血率、死亡率。结果前循环组卒中病因分型以心源性栓塞为主（15/24，62.5%），后循环组以动脉粥样硬化性血栓形成为主（5/18，72.2%），两组间比较，差异有统计学差异（P=0.026）；前、后循环组患者，治疗后的NIHSS评分（8.3±4.9 vs.8.1±5.7）较治疗前（15.1±5.3 vs.16.8±7.8）明显降低（P=0.001 vs.P=0.001）、GCS评分（13.9±4.4 vs.12.8±4.2）较治疗前（9.5±3.8 vs.9.6±3.7）明显提高（P=0.001 vs.P=0.021），后循环血管再通率（15/18，83.3%）有高于前循环（14/24,58.3%）趋势（P=0.830），前循环组患者颅内出血发生率(5/24，20.8%)明显高于后循环组（0，0%）（P=0.039），两组患者死亡率相似。结论动脉溶栓联合机械辅助治疗脑梗死能改善神经功能缺损，血管再通率高，更适用于后循环脑梗死的治疗。

动脉溶栓 机械辅助 大血管闭塞 急性脑梗死

颅内大动脉急性闭塞性脑梗死，病情往往进展迅速，若不及时有效治疗，病死率、致残率高，预后差。早期血管再通是重要的治疗策略。静脉溶栓对闭塞血管再通率较低，而动脉溶栓血管再通率高，机械辅助治疗则能进一步提高血管再通率。前后循环供血范围不同，预后可能存在差别。目前国内外关于大血管闭塞的研究常局限在前循环。本文通过动脉溶栓联合机械辅助治疗在42例前、后循环大动脉急性闭塞性脑梗死患者的比较，总结其在前、后循环的治疗效果，探讨其价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象我科2009年5月至2013年6月收治的符合溶栓标准的大动脉闭塞性急性脑梗死住院患者，共42例，其中前循环24例（前循环组）、后循环18例（后循环组）。入选标准：①年龄大于18岁；②明确诊断为缺血性卒中，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分＞4分，且卒中症状持续至少30 min；③CT平扫未见颅内出血或低密度影，与神经功能缺损不对应的腔隙性脑梗死除外；④发病至溶栓时间：前循环1～6 h内，后循环1～12 h以内；⑤DSA显示心肌梗死溶栓分级(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)评分＜2级，侧支循环尚未完全建立；⑥患者或家属签署知情同意书。排除标准:①有颅内出血病史；②有出血倾向性疾病、血小板计数＜100×109/L；③严重心脏、肝脏、肾脏功能不全或严重糖尿病史；④妊娠。

1.2 动脉溶栓联合机械辅助治疗步骤（实际操作经验）将患者血压控制在180mmHg/100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化。分别以5F单弯导管行主动脉弓和全脑血管数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)，显示病变血管。在路图引导下将EV3微导管Rebar-18（或27）头端紧贴血栓近端面，将尿激酶(UK)溶于生理盐水中，先从微导管中注射UK5万u，以1万u/min的速度从微导管内推注，5min后行DSA并调整微导管位置，用EV3 0.014微导丝机械碎栓，当血流通过血栓部位时则停止使用UK，再行DSA观察血流再通情况及再通血管情况。若病变动脉仍无开通，扩张EV3 1.25×6或2.0×15球囊，加压扩张血管后回撤球囊，造影观察血管再通情况；若病变动脉仍无开通，则将EV3 Solitaire 4mm×12自膨式支架送入颅内行支架取栓。机械辅助治疗血管再通后如无造影剂外溢，用肝素盐水反复冲洗再通血管，并追加UK5万µ。如UK使用剂量已达50万µ，联合机械开通时间距发病时间在前循环达6 h、后循环达12 h，病变动脉仍未再通，则结束治疗。

1.3 治疗后处理治疗后24 h内复查头颅CT，了解有无颅内出血，对治疗后排除颅内出血的患者，术后24 h口服氯吡格雷75mg或阿司匹林100mg及阿托伐他汀20mg，1次/d长期服用。血压控制在120mmHg/80mmHg～160mmHg/100mmHg。

1.4 观察指标

1.4.1 影像学评价 术前均行脑部CT、MRI+MRA、脑血管DSA。按照TIMI评分评价血管再通情况，0级：无血流，即病变血管无再通；1级：有渗透而无灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：部分性血流灌注；3级：完全灌注。其中0～1级为未再通，2～3级为再通。术后24 h复查脑部CT了解有无继发性颅内出血。

1.4.2 分型 根据改良TOAST病因分型方法(Modified TrialofOrg10172 in Acute Stroke Treatment，M-TOAST)[1]对所有患者的卒中病因进行分型。

1.4.3 临床疗效评价 应用NIHSS、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)、Barthel指数量表( Barthel Index，BI)评价临床疗效。在患者溶栓前、溶栓后1周进行NIHSS、GCS评分，溶栓后1个月进行BI评定（BI≥90为优，50≤BI＜90为良，BI＜50为差)、死亡率评定。

1.5 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料、率的比较应用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料共纳入42例患者，前循环24例，后循环18例，其中男性33例，女性9例，最小年龄28岁，最大年龄83岁，平均（61.6±14.8）岁。前循环患者中，颈内动脉闭塞14例，大脑中动脉闭塞7例，颈内动脉闭塞合并大脑中动脉闭塞3例；后循环患者中，基底动脉闭塞15例，基底动脉闭塞合并椎动脉闭塞3例。治疗前MR示梗死灶均小于供血动脉支配区的1/3。16例患者行单纯动脉溶栓，26例患者行动脉溶栓联合机械辅助治疗。患者主要表现为偏瘫、言语障碍、意识障碍、眩晕。两组间性别、年龄及卒中危险因素高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动、其他心脏等差异均无统计学意义。前循环组患者发病至溶栓时间短于后循环，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 卒中病因分型及血管再通率比较前循环组卒中病因分型以心源性栓塞为主(62.5%)，后循环则多为大动脉粥样硬化性血栓形成(72.2%)，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。前后循环血管再通率比较，后循环有高于前循环趋势，但无统计学差异(P＞0.05)（见表2）。

2.3 治疗前后NIHSS评分、GCS评分及治疗后BI优率与治疗前相比，前循环组、后循环组溶栓后1周NIHSS评分均明显降低（P＜0.05），GCS评分均明显升高（P＜0.05）。两组间相同时间点的NIHSS评分、GCS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。后循环与前循环BI优率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

2.4 治疗后颅内出血发生率及死亡率比较前循环颅内出血9例，其中症状性颅内出血5例（基底节2例，皮层3例）；后循环组无颅内出血。后循环颅内出血率明显低于前循环（P＜0.05）（见表4）。前循环组死亡4例（继发病脑出血致死3例、多脏器衰竭致死1例），后循环组患者死亡5例（均为脑梗死后脑疝致死）；两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性脑梗死致残率与病死率均较高，大动脉闭塞性急性脑梗死常导致大面积脑梗死，神经功能障碍重，自然预后常常较差。如何使其急性闭塞的脑血管再通至关重要。

开通急性闭塞脑血管的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓和物理取栓等。静脉溶栓的时间窗较短（前循环3 h内、后循环6 h内），血管再通率仅为46.2%[2],对大动脉闭塞的再通作用更弱。单纯动脉溶栓可使高浓度的溶栓药物直接作用于血栓，提高再通率。但单纯动脉溶栓的血管再通率仅70%[3]。近年迅速发展的机械开通闭塞血管方法[4-6]，可进一步提高再通率，如应用微导丝微导管碎栓，而对微导丝微导管仍无法开通的闭塞血管，可以应用球囊扩张技术或支架取栓。

表1 前循环组与后循环组患者基线资料比较

表2 前循环组与后循环组卒中病因分型及血管再通率比较

表3 前循环组与后循环组治疗前后NIHSS评分、GCS评分、BI优率比较

表4 前循环组与后循环组治疗后症状性颅内出血率、死亡率比较

本研究应用动脉溶栓联合机械辅助治疗提高了闭塞血管的再通率，在前循环闭塞血管再通率为58.3%、后循环达83.3%，延长了溶栓治疗时间窗并减少了并发症。另外，后循环组溶栓开始时间明显长于前循环组，而两组血管再通率无明显差异，分析其原因，可能与前后循环卒中病因比例不同有关：前循环主要为心源性栓塞，其较大且质地较硬的心源性栓子较难溶解、破碎；而后循环主要为动脉粥样硬化性血栓形成，为红色血栓，较松软，溶栓药物及机械辅助治疗可能较易再通后一类血栓。

本研究发现，与治疗前比较，前循环组与后循环组治疗后的NIHSS评分、GCS评分均明显改善，差异有统计学意义。提示动脉溶栓联合机械辅助治疗对于改善急性脑梗死患者的神经功能有明显效果。虽然在治疗前、治疗后，前后循环组间比较无明显差别；但治疗前，前循环组指标有优于后循环组趋势，治疗后后循环各指标则呈优于前循环趋势，提示在临床疗效方面，后循环疗效有优于前循环趋势。这可能得益于后循环尤其是脑干主要为上下行纤维束，较大脑半球的神经元易耐受缺血[7]。

症状性颅内出血是动脉溶栓最严重的并发症[8]，Ahmed N等[9]报告发生率为6.4%～19.18%。本组发生脑出血共9例，均出现在前循环，4例为无症状性颅内出血、5例为症状性颅内出血，症状性颅内出血发生率为6.7%。5例症状性颅内出血患者溶栓前均有意识障碍，4例为心源性栓塞，另1例为大动脉病变。无症状性颅内出血患者预后良好；4例症状性颅内出血患者死亡，1例症状性颅内出血患者溶栓1个月后生活仍不能自理。故在颅内出血病例中，症状性颅内出血会导致预后不良，非症状性颅内出血未导致临床症状加重和预后不良。分析心源性脑栓塞患者症状性脑出血率较高的原因，可能为心源性栓子栓塞脑部大血管，导致局部血管痉挛；随后局部痉挛恢复，溶栓治疗后栓子碎裂、溶解变小，并向远端移动，原来闭塞的血管再通；缺血受损的闭塞血管和尚未发育健全的新生血管，在随后的再灌注损伤作用下引起继发性脑出血[10-14]。这也提示我们，在心源性脑栓塞的后继研究中，可对比分析动脉溶栓联合机械辅助治疗与单纯机械碎栓、取栓而不用溶栓药物的疗效。本研究中，后循环组患者从发病至开始溶栓时间平均为(8.03±2.24)h，最长为11.2h，而均无脑出血，提示在后继的研究中可尝试进一步延长治疗时间窗。

本研究病例死亡9例，其中前循环4例，后循环5例，前、后循环死亡率比较无统计学意义。后循环的5例及前循环中的2例均为经动脉接触性溶栓联合机械碎栓，术后TIMI仍为0～1级，溶栓前均有意识障碍。提示进一步提高血管再通率、减少症状性脑出血有望降低死亡率。前循环死亡病例中有2例系症状性脑出血。研究[15]提示，后循环梗死死亡率接近90%，残疾率高达80%。本研究后循环死亡率仅27.7%，可能得益于该种治疗方法，提示后循环梗死患者应更积极行动脉溶栓联合机械辅助治疗。

本研究表明，动脉溶栓联合机械辅助治疗前后循环大动脉急性闭塞性脑梗死血管再通率高，明显改善患者预后，是一种较安全、有效的治疗方式；更适用于后循环大动脉闭塞性脑梗死的治疗。由于行球囊扩张术、支架取栓的患者较少，没能进一步分类分析，是本研究的不足之处，今后随着行这些机械辅助治疗的患者的增多，可进一步分类研究。

[1] Han SW,Kim SH,Lee JY,etal.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism[J]. Eur Neur,2007,57(2):96-102．

[2] Rha JH,Saver JL.The impact of recanalization on ischemic strokeoutcome:ameta-analysis[J].Stroke,2007,38(3):967-973.

[3] 陈生,金平,胡志涛.超早期动脉内接触性溶栓治疗急性脑梗死的临床分析[J].临床神经病学杂志,2011,24(1):80.

[4] Sorimachi T,Fujii Y,Tsuchiya N,et al.Recanalization by me chanical embolus disruption during intra-arterial thrombolysis in the carotid territory[J].AJNR Am JNeuroradiol,2004,25(8): 1391-1402.

[5] 庞猛,石明超,吴江,等.球囊扩张治疗大脑中动脉闭塞性急性脑梗死的探讨[J].中风与神经疾病杂志，2008,25(1):106-107.

[6] 郭新宾,陈振,王子博,等.急诊血管成形及支架植入治疗急性大脑中动脉闭塞[J].介入放射学杂志,2012,21(10):802-805.

[7] 陈丽丽,王海英,张艳红,等.静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死的临床疗效研究[J].中国全科医学,2011,14(88): 2598-2599.

[8] 宋军,史万超,苏志国,等.超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术治疗急性脑梗死的研究[J].上海交通大学学报(医学版),2013,33(3):314-317.

[9] Ahmed N,Wahlgren N,Grond M,et al.Implementation and outcome of thrombolysiswith alteplase 3-4.5h afteran acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR[J].Lancet Neurol,2010,9 (9):866-874．

[10] Arboix A,AlióJ.Cardioembolic stroke:clinical features,specific cardiac disordersand prognosis[J].Current Cardiol Rev,2010, 6(3):150-161.

[11] Weir NU.An update on cardioembolic stroke[J].Postgrad Med J 2008,84(989):133-142.

[12] Ferro JM.Brain embolism-Answers to practical questions[J].J Neurol2003,250(2):139-147.

[13] Murtagh B,Smalling RW.Cardioembolic stroke[J].Curr Atherosclr Rep 2006,8(4):310-316.

[14] 陈加俊,张爽,赵云华,等.脑梗死后出血性转化的临床特征及危险因素分析[J].中华流行病学杂志,2012,33(11):1176-1180.

[15] Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,etal．Basilar artery occlusion[J]．Lancet Neurol,2011,10(11):1002-1014．

A com parative study of intra-arterial thrombolysis combined withmechanical adjuvant in the treatment of ischemic stroke patientswith acute large artery occlusion in either anterior circulation or posterior circulation.

LI Shuixian, ZHENG Weihong, LIN Wei, CHEN Liangyi, PAN Suyue.
Department ofNeurology,Nanfang Hospital ofSouth MedicalUniversity,Guangzhou 510515,China.Tel:0592-2590121.

ObjectiveTo study the effectand safety of intra-arterial thrombolysis combinedwithmechanicaladjuvant in the treatment of acute large artery occlusive infarction of anterior circulation and posterior circulation.MethodsFourty-tow patients were divided into anterior circulation group(24 cases)and posterior circulation group(18 cases).The recanalization rate,NIHSS score(National Institute of Health stroke scale),GCSscore(Glasgow coma score，GCS),BI( Barthel Index)excellent rate,symptomatic intracranial hemorrhage rate and mortality was analyzed after intra-arterial thrombolysis combined withmechanical aids therapy.ResultsThe anterior circulation group wasmainly caused by cardiogenic embolism(15/24,62.5%)and posterior circulation group wasmainly caused by atherosclerosis thrombosis(5/18, 72.2%).The NIHSSscorewas significantly lower after treatment(8.3±4.9 vs.8.1±5.7)than before treatment（15.1±5.3 vs. 16.8±7.8）(P=0.001 vs.P=0.001),the GCSscorewas significantly higherafter treatment（13.9±4.4 vs.12.8±4.2）than before treatment（9.5±3.8 vs.9.6±3.7）（P=0.001 vs.P=0.021）.The symptomatic intracranial hemorrhage rate was significant higher in anterior circulation group(5/24,20.8%)than in posterior circulation group(0,0%)(P＜0.05).Compared with the anterior circulation group,the recanalization rate trended to increase in posterior circulation group(P=0.830).The symptomatic intracranialhemorrhage rate in anterior circulation group(5/24,20.8%)wassignificanthigher than in posterior circulation group(0,0%)(P＜0.05),themortality was similar between these two groups.Conclusions Intra-arterial thrombolysis combined withmechanical adjuvant therapy can improve neurological deficit in acute large artery occlusive infarction and increase the recanalization rate，which ismore suitable for the treatmentofposterior circulation infarction.

Arterial thrombolysis Mechanical adjuvant therapy Vascular occlusion Acute cerebral infarction

R743.3

A

2014-02-02）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.004

*南方医科大学南方医院神经内科（广州510515）

△厦门大学附属中山医院神经内科