颅内静脉窦血栓形成误诊为产后抑郁症3例分析并文献复习

李庭毅 王丽 李睿

·短著述·

颅内静脉窦血栓形成误诊为产后抑郁症3例分析并文献复习

李庭毅*王丽*李睿*

颅内静脉窦血栓形成 产后抑郁 临床特征

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）是由多种原因所致的颅内静脉回流受阻的一组血管疾病，文献报道[1]其占脑卒中的0.5%。产后抑郁症是一种常见的临床症状，包括产后7 d内轻度的情绪低落或产后忧郁，也包括产后2～6周出现的程度较重的产后抑郁，该病发病率高，国外报道为3.5%～33%，国内报道为3.8%～16.7%[2]，现将我院收治的3例CVST误诊为产后抑郁症患者的临床资料资料报告如下。

1 病例资料

病例1：女，29岁，产后20 d，孕时患妊娠高血压病。头痛15 d，头痛位于全脑，呈胀痛，持续性，伴情绪低落，睡眠障碍，偶有恶心，无呕吐、四肢麻木无力、抽搐及发热等，外院头部CT未见明显异常，诊断为产后抑郁症，基于患者处于哺乳阶段，未行特殊治疗，后感头痛加重，并出现呕吐，入我院继续诊治。入院查体：神志清，颈强2指，余神经系统无明显异常。入院后行腰穿检查示：脑脊液无色透明，测压力为：380mmH20，蛋白、细胞正常范围；D-二聚体0.9mg/L；行头颅MRI加MRV示：上矢状窦血栓形成（见图1）。主要给予甘露醇脱水降颅压，低分子肝素钙皮下注射2周，后改华法林口服抗凝治疗1周后患者症状明显缓解出院，出院后继续口服华法林3个月，随访症状完全消失，头痛无再发。

病例2：女，26岁，产后37 d，产时大量出血并给予输血治疗。头痛23 d，头痛位于全脑，呈闷痛，持续性，卧位头痛稍加重，伴情绪低落，睡眠障碍，偶有脾气暴躁，无恶心呕吐、四肢麻木无力、抽搐及发热等，外院头部CT未见明显异常，诊断为产后抑郁症，患者未哺乳，给予黛力新及氟西汀治疗21 d后症状无缓解，为求进一步诊治来我院住院治疗。入院查体：神清，脑膜刺激征可疑阳性，眼底镜检查视乳头轻度水肿，余神经系统未见明显异常。入院后行腰穿检查示：脑脊液无色透明，测压力为：235mmH20，蛋白、细胞轻度升高；D-二聚体0.6mg/L；行头部MRI及MRV示：上矢状窦血栓形成。给予甘露醇脱水降颅压，低分子肝素钙皮下注射2周，后改华法林口服抗凝治疗，患者症状明显缓解出院，出院后继续口服华法林3个月，随访无头痛再发，症状完全消失。

病例3：女，27岁，产后23 d。头痛19 d，头痛位于全脑，呈胀痛，持续性，伴情绪低落，睡眠障碍，头痛在家人按摩下稍好转，无恶心呕吐、发热、四肢麻木无力、抽搐等，门诊头部CT未见明显异常，诊断为产后抑郁症，门诊医生建议患者停止哺乳并给予黛力新及氟西汀治疗后症状无缓解，为求进一步诊治收入院。入院查体：神经系统无阳性体征。入院后行腰穿检查示：脑脊液无色透明，测压力为：220 mmH20，蛋白、细胞正常范围；D-二聚体0.8 mg/L；行MRI及MRV示：上矢状窦血栓形成。给予甘露醇脱水降颅压，低分子肝素钙皮下注射2周，后改华法林口服抗凝治疗，患者症状完全缓解出院，出院后继续口服华法林3个月，随访无头痛再发。

2 讨论

CVST是一种少见而且容易被误诊漏诊的脑卒中类型，年发病率[3]为1.32/100000，占脑卒中的0.5%[1]。CVST的病因除了我们已知的感染、非感染因素外，近年来一些少见的病因时有报道，如高剂量的激素鞘内注射[4]，缺铁性贫血[5]，抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S及蛋白C缺乏症、活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突变、高同型半胱氨酸血症、遗传性纤溶系统异常等遗传倾向疾病[6]等。产后CVST可能与产前妊高症，产时大量出血，产后非特异性感染等有关；本文病例1产前患妊高症，病例2产时大量出血。

CVST的发病年龄为13～82岁不等，平均为38岁[7]；多见于年轻人群[8]，75%的患者为女性[9]。CVST的临床表现复杂、不典型、无特异性；神经系统检查完全正常占38%，昏迷占20%，视乳头水肿占32%，轻偏瘫占39%[7]。本文3例患者均为女性，年龄分别为26、27、29岁，早期神经系统检查均无异常，后症状加重，也仅出现颅高压表现，无神经系统定位体征。

病例1患者的MRI及MRV表现A:轴位T1WI：三角征；B:轴位T2WI：三角征；C:矢状位T1WI：上矢状窦高信号；D:MRV：上矢状窦未显影

D-二聚体是近年来研究的热点，它可以帮助快速的排除CVST，并对血栓性疾病的早期诊断有重要的参考作用[10]。Hiltunen S等[11]将D-二聚体分为低（＜0.5mg/L）、中（0.5～2.0mg/L）、高（＞2.0mg/L），并得出结论：D-二聚体与病程及血栓的大小相关，病程越短、血栓越大，D-二聚体水平越高。本文中3例患者的D-二聚体均＞0.5mg/L，且患者早期均未行D-二聚体检查也是误诊的原因。

鉴于CVST的临床表现无特异性，神经影像学检查对诊断有决定性意义。但头颅CT平扫提示CVST的阳性率低，仅为36%[12]，全脑血管造影有创、费用高、可接受性低，头部MRI加MRV是目前敏感性、特异性及可接受性最高的检查方法，且与MRI相比，MRV不受血栓时间信号变化的影像，能显示静脉窦充盈缺损、变细、消失，为CVST良好的筛查手段[1]。据Coutinho JM[3]及Ferro JM等[13]分析CVST的误诊原因如下：①对CVST认识不足；②过分依赖头部CT检查结果，未考虑到CVST大多数CT结果均为阴性；③对慢性头痛患者未常规行眼底检查。本文3例患者且均未行眼底检查，头部CT均为阴性，最终靠MRV确诊，另外产妇常合并产后抑郁，多数医生在头部CT平扫未见异常后武断的给出产后抑郁的诊断。

目前抗凝治疗是治疗的主要手段，抗凝治疗总体上安全有效[14]；Coutinho J等[15]对MEDLINE、EMBASE等数据库文献进行了综述，总结得出抗凝治疗的死亡率及致残率为0.46%，能减少13%的死亡率及致残率，主要副反应为胃肠道出血，不会出现新的颅内出血，且CVST致颅内出血不是抗凝治疗的禁忌症。而有性别因素的妇女的预后比男性更好[3]。本文3例女性患者均行抗凝治疗，均无出血相关并发症，且预后均良好。。

CVST临床表现多样而不典型；对急、慢性头痛患者，尤其是慢性每日性头痛（头痛大于15 d/月[16]）的产妇要想到CVST的可能。

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（责任编辑:李立）

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*湖北省孝感市中心医院神经内科（孝感432000）