★ 颜志清 江训猛 刘爱平 何晓晖
(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330006;2.江西中医药大学 江西 南昌 330004)
何晓晖教授,主任中医师,江西中医药大学博士生导师,全国首批中医药传承博士后合作导师,全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何教授长期从事脾胃病临床工作,坚持“胃肠一体”观,倡导“四辨一体”脾胃病诊疗模式,学验俱丰,疗效卓著。现将何教授从脾胃论治五窍病的经验,总结如下。
《灵枢·胀论》曰:“胃之五窍者,闾里门户也。”张景岳《类经》注释: “胃之五窍,为闾里门户者,非言胃有五窍,正以上自胃脘,下至小肠大肠,皆属于胃,故曰闾里门户,如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门,皆胃气之所行也,故总属胃之五窍。”咽门、贲门、幽门、阑门、魄门是食管、胃、小肠、大肠自上而下的五道门卡,具有传导及调控水谷和糟粕运行的作用。何教授认为胃肠五窍有着共同的解剖生理病理特点:一是均为消化管道的狭窄部位,有括约肌或瓣膜约束;二是具有通过开合来约束与调控食物和糟粕通行作用;三是运行的方向宜降不宜升,即以通降为顺;四是由于形状狭隘,食物或糟粕停留时间较长,是炎症、梗阻及肿瘤等的好发部位。胃水谷之海,以通为用,以降为顺,在整个胃肠消化运动中起着中心作用,如张景岳所说“咽门、贲门、幽门、阑门、魄门,皆胃气之所行。”胃气上贯食管,下达直肠,主司五窍之开合。胃失和降,则五窍失司,开合不利,或通降阻滞,或气机上逆,或痰浊蕴聚,或热瘀互结,而导致各种疾病的发生。何教授根据《内经》“胃主五窍”理论,常从脾胃论治咽门、贲门、幽门、阑门和魄门的疾病,取得良好疗效。
咽门,是咽与食管连接处,为饮食水谷之门。《素问·阴阳类论》云:“咽喉干燥,病在土脾。”《普济方·卷二十六·咽喉门》说:“夫咽喉者……主通气水谷,胃气道路,故为胃之系。”《世医得效方》说:“咽接三脘以通胃,故以之咽物。”饮食物入口,通过咽的吞咽运动,顺食管而下,入于胃中。咽虽与肺、肝等脏腑相关,但与胃的关系最为密切。咽胃相系,胃和则咽健,若胃气失和,则咽门不利,如胃火上炎则咽喉肿痛,胃阴亏虚则咽干口燥,胃气不降则吞咽不畅,气痰交阻则发为“梅核气”。何教授辨病辨证辨体相结合,常常从脾胃论治咽门病,多获佳效。如一女性青年患“咽肌痉挛症”,软腭及咽部肌肉持续性不自主跳动半年,咯咯作响,昼夜不休,曾在数地屡治不效。何教授四诊合参,辨证为肝胃不调,胃失和降,气逆扰咽,用逍遥散合半夏泻心汤加减以疏肝和胃,健脾调中,降逆解痉,一月而愈。又如一女性教师患会厌囊肿(0.5×0.7cm),咽喉干涩疼痛,发音困难,西医要求手术,病人惧怕手术而求治于中医。患者胃中嘈杂易饥,口干思冷饮,大便干结,心烦失眠,舌红少津。何教授辨证为胃阴亏损,虚热上灼。用益胃汤加金银花、鱼腥草、赤芍、牡丹皮等养阴清热,解毒化瘀。服药40剂后,咽无不适,复查电子咽喉镜,会厌囊肿完全消失。
贲门,为胃之上口;幽门,为胃之下口。贲门是食管与胃的接口,主要的生理功能是防止胃食管反流;幽门为胃与小肠的接口,有控制胃内容物进入十二指肠和防止肠内容物反流的作用。何教授认为,胃以通降为用,贲门和幽门是胃的上下关口,其开合决定于胃气的和降,胃得和降则开合有序,胃失和降则两门开合失司,浊气上逆,导致反流疾病的发生。如胃气不降,水谷下行不畅,则发生呕吐、反胃等;胃气上逆,则浊气逆返于食管,出现烧心、吐酸等症。临床上胃食管反流病、贲门炎、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良等疾病,均与贲、幽门的通降功能障碍有关,故治疗贲、幽门疾病要把调和胃降功能作为第一要务。何教授又认为,脾胃为气机升降之枢,中焦如衡非平不安,只有脾胃阴阳相济、纳运相助、升降相因、润燥相宜,和谐协调,贲门幽门方可弛张有序、开合有度,胃中食糜才能有节制的下达小肠,又制约肠中浊气上逆犯胃,以保证胃肠消化吸收功能的正常进行。据此治疗贲、幽门疾病多从调节脾胃纳运、升降、润燥和调衡脾胃寒热、气血、阴阳着手,辅以疏肝通腑之法,以平衡中焦,调控关门。何老师的经验方降逆调胃汤,由柴胡、白芍、枳实、半夏、黄连、干姜、黄芩、大黄、吴茱萸、厚朴、蒲公英、钩藤、海螵蛸、莱菔子等药组成,全方疏肝泄热,寒热并用,和胃降逆,常用于治疗胃食管反流病、胆汁反流性胃炎等,疗效确切。
阑门是指大小肠交界部位,即回盲口。回盲口处有回盲瓣,具有括约肌的作用。回盲瓣一方面控制着回肠内容物的排空,使末端回肠反复发生逆蠕动,阻止回肠内容物过快流入大肠,以保证营养物质的充分消化吸收;另一方面阻止大肠内容物倒流入回肠。何教授认为胃以通降为顺,大肠主传导通降,胃气和降,则腑气通利,阑门开合有序,粪便排泄有制。反之,胃失和降,上病及下,腑气不利,阑门失司,则可导致气机阻滞,传导失畅,血行不利,壅而化热,出现腹痛、腹胀、腹泻、痈疡、积聚等病理变化。常见与阑门相关的疾病有回盲瓣炎、回盲瓣综合征、肠套叠、阑尾炎、肿瘤等。何教授认为此类疾病多由脾胃升降失调致胃肠气滞、气血瘀阻引起,所以治疗阑门疾病时要从胃肠整体出发,充分考虑脾胃对阑门的病理影响,如和胃以降逆,健脾以化湿,调中以导滞,泻实以通腑等。有一女性更年期患者,右下腹胀闷疼痛伴腹泻1年,剧烈时需要用手挤按才能缓解,肠鸣,大便溏薄,夹有黏液。肠镜检查见回盲瓣充血水肿,诊断为“回盲瓣综合症”,中西医治疗日久不愈。何教授详问病史,得知因郁致病,情绪忧郁,且伴胃脘胀闷,嗳气频繁。辨证为“肝气郁结,胃肠气滞”,以经验方疏肝调胃汤合双枳术丸加减,治疗3周后,症状基本消失,再以逍遥丸巩固疗效,随访1年病已痊愈。
魄门,又称肛门,是大肠的下口,具有控制和排泄粪便的作用。《内经》曰:“魄门亦为五脏使。”何教授认为魄门的生理功能与五脏均有联系。魄门的开合依赖心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣降及肾气的固摄,五脏协调,魄门方不失其常度。肛门是消化道的下口,故与脾胃的关系最为密切。主要体现在三个方面:一是脾胃为气血生化之源,气对大肠有推动和固摄作用,血对大肠有滋润和营养作用,从而直接影响着肛门对粪便的排泄与调控;二是胃主受纳腐熟水谷,以通降为顺,大肠与肛门为传导之官,排泄粪便,胃降则肠通,肠通则便畅;三是胃与大肠同为阳明经,生理联系密切。病理上脾胃与肛门息息相关,如胃有实热,消灼津液,波及大肠,可致大便燥结,出现便秘、便血、肛裂等;脾胃湿热,犯及大肠,可致大肠湿热,而见肛门灼痛、大便粘滞,里急后重等;胃气失和,腑气不降,魄窍不调则肛门疼痛,排便失常;中气下陷,可致升提无力,出现肛门下坠或脱垂。脾胃失调是肛门常见疾病如痔疮、肛裂、脱肛、肛痛、大便失禁等的主要致病因素,所以诊治肛门疾病,必须树立“胃肠一体观”,整体辨证,整体调治。何教授常以经验方疏肝调胃汤治疗肛痛,健脾清化汤治疗直肠炎,顺气通便汤治疗便秘,补中益气汤治疗脱肛和大便失禁,效果满意。