试论五苓散中桂枝的作用*

★ 李珊珊 吴晶晶 丁舸*

(江西中医药大学 江西 南昌 330006)

五苓散是《伤寒论》众多治水名方之一，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，其所主治病证水饮内停，乃由表证未解，阳气被遏，膀胱气化不利，脾不输精所致。方中诸药配伍，共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。其中桂枝在全方中起着至关重要的作用。现阐述如下。

1 解表散邪

五苓散中桂枝辛甘而温，主入心、肺、膀胱经，辛温则发散风寒，解除表邪。成无己谓其“利肺气”，张元素称之“开腠理”。盖肺主气司呼吸，外合皮毛，利肺气便能开腠理，以祛在表之邪，又因“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”(《灵枢·本藏》)，故利肺气、开腠理即有利于三焦膀胱之气化，所以桂枝的辛温，既能入肺经发汗解表开腠理以解表，以利水湿之邪还从肌表而去，又能入膀胱经温阳化气利小便，使得气行津开而促进津液输布，又配上甘温白术，健脾化湿，助脾转输津液，使得水液上呈于肺，从而“通调水道，下输膀胱”，而不直驱于下。茯苓、猪苓、泽泻，《本草思辨录》谓此三味药“皆淡渗之物，其用全在利水。”配上桂枝，使停蓄之水经由肌表、小便分消，水湿尽去。

2 助阳化气

张仲景治疗水饮蓄积不得而出为什么在用利水药之时，还伍以桂枝呢？这是因为蓄水证乃由膀胱气化失司，不得温通化气行水，水湿内聚所致，用利水药仅在于治标，更要取桂枝辛温通阳之性，振奋阳气，以利膀胱之蒸腾气化，脾之转运输布功能复常，用之犹如丽日当空，阴霾自散。再配白术健脾燥湿，加快脾之运化功能的恢复。茯苓合白术健脾利湿，合泽泻、猪苓则开泄下焦蓄水，此时在利水的同时加以桂枝温通行津，助阳化气，则水饮自从小便而出。可见五苓散全方中猪苓、茯苓、泽泻均为利水渗湿药，白术也是健脾燥湿利水，加一味桂枝，辛温通阳，助阳化气，气行则水自行，在全方中起推动作用，如此配伍，标本兼顾，体现仲景治疗水湿病用药的整体观。

3 辛以润燥

桂枝在全方中还有辛润[1]之功，并非只是辛以解表一种作用。在《伤寒论》第72条曰：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”条文中讲到的“烦渴者”与气不行津有关。《素问·至真要大论篇》曰：“辛甘发散为阳。”张介宾注之谓：“辛甘酸苦咸淡六者之性：辛主发散主润。”《素问·水热穴论篇》讲但凡水病“其本在肾，其末在肺”，肺为水之上源，宣肺利水，提壶揭盖，促进津液输布，是中医治疗水饮病的一个重要原则。辛润之功正是这种治疗方法的体现，其润燥的作用是通过其行散作用而产生的治疗效应，非直接生津以润，即通过“辛走气”，“辛散”的作用，使津液在气的推动下，得以正常的输布、排泄，从而达到了“燥者润之”、“燥者濡之”的目的[2]。五苓散主治水饮内停之证，体现了一片水像，犹如大雨过后崎岖不平的地面蓄积之水，而此时我们就需要将水从相应的道路排出或者有风吹日晒也可。此方中的猪苓、茯苓、泽泻相当于开辟道路使水液排出体外，白术有燥湿之功，相当于“风”象，若如此用药，利湿燥湿易伤阴化燥，虽湿祛然燥不解。此时桂枝犹如当空艳阳，将水分蒸腾起来，蒸腾之水并不会凭空消失，而是“地气上为云”，天地之气的交感，继而可化云为雨，润泽大地万物。因此五苓散中取桂枝的辛以润之的作用有二：一者膀胱气化不利，不能蒸腾津液上朝于口而见烦渴，桂枝辛散上行以利津液上输于口；二者方中多用甘淡渗利药易伤阴化燥，取桂枝辛散温通发散之功，将水湿蒸腾起来，以濡润周身四肢百骸。

4 平冲降逆

《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”很明显看出桂枝的平冲降逆作用。结合《伤寒论》其它条文中对于桂枝平冲降逆作用的表述，即可较正确的理解《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中的“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。五苓散在《伤寒论》中，原治太阳表邪不解，内传太阳膀胱之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。其证以小便不利为主，或见水逆证，是饮入之水不得输化，无以去路，甚则水入即吐，而成水逆证。既取桂枝温阳化气助膀胱之气化，又取桂枝平冲降逆以治水逆，如此作用，仅此桂枝一味，而它药则无此功。再观五苓散在《伤寒论》中的应用条文，大凡出现“悸”、“逆”、“其气上冲”等证，方中多有桂枝，而水逆证则用五苓散。从其治疗的症状来看，桂枝主要起着平冲降逆的作用。

综上所述，桂枝在五苓散中具有解表散邪，助阳化气，辛以润之，平冲降逆的功用，在调节水液代谢方面起到至关重要作用，可广泛用于因寒邪束表或水饮停蓄以致气不化津、津液不布而出现的诸多病证。桂枝为五苓散中的点睛之药，全方之魂。对于五苓散中的“桂”，笔者认为，若寒邪束表，气不化津，气化不利者，当用桂枝，因其气薄偏于走上走外，辛温发散，长于辛温解表，开通腠理，能使气化行而津液布；若阳气不足，水饮停蓄津液不布者，当用肉桂，因其味厚偏于走下走里，纯阳温通，善于温肾助阳，温阳化气，行水化饮，使小便利而水饮消。但值得说明的是，桂枝可作肉桂温阳之用，而肉桂难以代桂枝发汗之能。

[1]张卫华,刘舟,刘华东.“辛润”法的机理和运用[J].陕西中医学院学报,2010(6):23-24.

[2]史丽萍.“肾苦燥，急食辛以润之”探微[J].四川中医，2005，23(10)：13.