伍炳彩运用东垣清暑益气汤经验

★ 杨思霞 指导：陈宝国

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330006 ；2.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，实为补中益气汤化裁而成，由黄芪、人参、甘草、当归、陈皮、苍术、白术、泽泻、升麻、葛根、神曲、青皮、黄柏、麦冬、五味子组成，具清暑益气、健脾利湿之功。本方证“皆因饮食失节，劳卷所伤，日渐因循其脾胃，乘暑天而作病也”(《 内外伤辨惑论》卷中)。主治平素气虚，又受暑湿，表现为身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏薄，小便短赤，苔腻，脉虚。笔者在研究生学习阶段有幸跟诊国家级名老中医伍炳彩教授临证一年，东垣清暑益气汤是伍老临证常用方剂之一。其运用不拘泥于时令，不拘于年龄，不拘于男女，不拘于病种，关键在于辨证抓病机，灵活变通。兹举四例，以窥一斑。

案例1产后风

张某，女，29岁，浙江杭州人，2013年11月1日初诊。产后汗出明显，恶风怕冷4月余。2013年5月顺产一子，7月吹空调后觉全身易出汗，恶风怕冷，汗出后恶风怕冷，以项背部、膝关节、肘关节怕冷尤甚。遇风后及汗出前全身有蚁行感。吹风受凉后四肢酸胀沉重。脚后跟痛，疲倦乏力，耳中有堵塞感，心情欠佳，易悲伤欲哭。纳差，食后易胃脘胀，嗳气。寐差，入睡难。口干口黏，不喜饮。大便稀，每日2～3次，食后则欲便，便前腹痛，小便黄，次数频繁。舌质淡红，苔黄腻，脉软。月经史：末次月经为10月30日，周期28～30天，量适中，色暗，有少量血块。生育史：孕1产1。辨证：气阴俱虚，复感湿邪。治以益气养阴，除湿健脾，用清暑益气汤加味。处方: 黄芪10g，党参10g，白术10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，当归6g，陈皮10g，青皮6g，苍术6g，黄柏5g，葛根6g，麦冬6g，五味子6g，泽泻6g，汉防己10g，浮小麦15g，生姜2片，大枣1枚，细辛3g。共15剂。并嘱其畅情志。

二诊：2013年11月19日，药后恶风怕冷、汗出稍减轻，脚后跟疼痛、耳中堵塞感明显减轻，胃口好，嗳气减少。现症表现为进食后易全身汗出，汗出后恶风怕冷，汗出身凉，关节恶寒偶有灼热感，皮肤针刺感，左手发麻胀感。乏力，口不渴，纳可，寐一般，二便平。舌红苔黄腻，脉弱寸旺。守上方加煅牡蛎10g，丹参10g，制乳、没各5g。共15剂。

三诊：2013年12月6日，服上药，恶风怕冷改善明显，汗出进食热饮、活动后明显，汗出身凉，偶有刺痛。易疲倦，心情尚可，口稍干，不苦，不黏，不喜饮。纳可，寐欠安，入睡难，小便黄，大便时成形时溏，每日2～3次。舌暗红苔黄腻，脉右稍弦寸旺、左数。上方黄芪加至15g，鹿角片5g，共15剂。后患者一直坚持门诊以上方加减调治二月余，诸症渐除。

按：产后元气大伤，亡血伤津，导致气阴两虚，气虚益甚，卫阳不固，腠理不实。感受空调之风寒邪气，以致恶风怕冷；阴血益虚，阴虚而阳浮于上，则口干，口黏，不喜饮。湿邪趁虚侵入，加之湿为阴邪，易损伤阳气，卫阳不足，湿邪趁虚侵入，而《灵枢·本藏》曰：“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫阳不足则皮肤卫外功能失常，将导致汗多症状；且湿性重浊，易留滞于脏腑经络，阻滞气机，使脏腑气机升降失常，湿阻中焦脾胃，则纳呆，食欲减退，人易疲劳，湿阻经络关节，则出现四肢酸胀沉重，湿性黏滞，则大便稀而不成形，舌苔腻。一诊处方，实为东垣请暑益气汤合防己黄芪汤合甘麦大枣汤加细辛3g，合方治杂病。扶正与祛邪并举，黄芪、人参、白术、陈皮、当归、甘草、升麻、补益元气，使脾气得运以托邪，五味子、麦冬酸甘微寒，养阴和血；苍术、泽泻燥湿渗湿，升麻、葛根解肌升清，且亦能胜湿，黄柏泄热除湿，湿盛则食不消而作痞满，易滞气，故予神曲消食，青皮利气。加汉防己，意在与清暑益气汤中黄芪、白术、甘草、生姜、大枣五味药，组成防己黄芪汤，共奏益气祛风，健脾利水之功。加浮小麦则有甘麦大枣汤之意，有养心安神、和中缓急、补脾益气等功效，对患者产后心情欠佳，悲伤欲哭不能自主起缓解作用。细辛，辛，温，取其祛风止痛，散寒之效。二诊中煅牡蛎，长于收敛固涩，与黄芪、浮小麦等配伍体现出牡蛎散，可治自汗盗汗。在《伤寒论》中与泽泻配伍共成牡蛎泽泻散，泽泻利湿，可治疗湿热内蕴所致之自汗盗汗。丹参，制乳、没，合方中当归亦成一方(活络效灵丹)，活血祛瘀，通络止痛,皮肤针刺感，左手发麻胀感均能得到改善。三诊中，加大黄芪量，加鹿角片，补肾阳，益精血，强筋骨。

案例2小儿疝气

胡某，男，3岁5个月，2013年10月28日初诊。疝气三年余。患儿1个月大时经常大声哭，后发现左侧小肠疝气，十个月时因嵌顿行手术。三岁时，右侧小肠疝气，在一次大哭后发现，平躺、安静时能自行回纳。易急躁，爱哭。纳差，寐欠安，偶有易醒，小便平，大便干结，2天一次。舌红苔白腻，脉弱寸旺。辨证：脾胃气虚下陷，气虚夹湿证。治以益气除湿，升阳举陷，用清暑益气汤去白术加火麻仁6g，防风5g。方药：黄芪8g，党参5g，甘草3g，神曲5g，升麻3g，当归5g，陈皮5g，青皮5g，苍术6g，黄柏3g，葛根5g，麦冬5g，五味子5g，泽泻5g，火麻仁6g，防风5g。共7剂。嘱其父母对其护理。

二诊：2013年11月13日，服上药，小孩哭闹、跳时无疝气症状。右侧小肠疝气症状未出现。纳差，寐一般，睡后半小时易出汗。大便干，3天1次，小便平。舌淡红苔薄，脉弦寸旺。处方：上方加枳壳5g。共7剂。

三诊：2014年2月24日，服上药，小肠疝气明显好转，前一个半月均未出现小肠疝气。现胃口稍好，寐安，大便初硬后软。易急躁，爱哭，易出汗。舌红苔黄，脉弦。处方：上方火麻仁加至8g，党参8g。共7剂。随诊三个月未见复发。

按：小儿的生理特点主要表现为：一、脏腑娇嫩，形气未充，尤以肺、脾、肾三者最为突出，《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。肺主一身之气，脾为后天之本，肾为先天之本。小儿甫生，先天禀赋肾气未充，赖后天脾胃的滋养，才能不断地补充和化生。二、生机勃勃，发展迅速。小儿处于生长发育阶段，对肾气的生发、脾气的运化较成人更为迫切，因而常显示脾常不足肾常虚。故此小儿从脾入手。本方以芪、参、草、归、陈、升、柴，取补中益气汤之意，补中益气、升阳举陷。苍、泽渗利除湿；升、葛苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也；白术甘温，易火麻仁，火麻仁甘平，归肺、脾、大肠经，润肠通便。

案例3尿道综合征

周某，女，58岁，2014年3月3日初诊。尿失禁，活动时更明显1年余。尿失禁，难以控制，活动、咳嗽、天气变凉时尤为明显，无尿痛尿急。易疲倦，易急躁，口干、口苦，不喜饮，大便软，解不尽感，每日1～3次，纳可，寐欠佳，多梦。辨证：脾失健运，气虚下陷，小便失固。治以健脾化湿，益气固脱，用清暑益气汤加桑螵蛸、益智仁。方药：黄芪10g，党参10g，白术10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，当归6g，陈皮10g，青皮6g，苍术6g，黄柏5g，葛根6g，麦冬6g，五味子6g，泽泻6g，桑螵蛸8g，益智仁6g。共进10剂。

二诊：2014年3月14日，服上药，尿失禁明显减轻，但跑步、咳嗽等剧烈运动仍有尿失禁。口稍干，易疲倦，寐欠佳，大便成形，小便黄。舌质红，胖大，苔白，脉稍弦寸旺。守上方，再进10剂。与上方加减治疗两月，诸症消失。

按：脾主肌肉，脾气主升，尿道综合征因尿道肌群失调，故治脾可以调整肌群的协调性，健脾益气升陷可固摄尿液而治[1]。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利。”九窍包括下窍尿道，气虚下陷而致尿道失禁而尿失禁。东垣清暑益气汤加桑螵蛸、益智仁，在益气健脾固脱的基础上增强固摄作用。

案例4低热

倪某，男，78岁，2013年10月9日初诊。低热半个月。近半个月来，午后3点至晚上8点左右发热，体温在38℃～38.5℃，偶有达到39℃，不恶寒、不恶风，汗出热退，汗出较多。无口干，不喜饮，口黏，无全身酸痛。乏力，嗜睡。纳差，寐一般，尿频、尿少、尿无力、时有尿失禁、尿道灼热感，夜尿频，大便平素溏稀而近干。右侧胸部卧位时疼痛，稍咳，痰少。舌暗，苔滑，苔中部黄灰厚腻，脉弦。有胸膜炎史3年。辨证：平素气虚，复感暑湿。治以清暑益气，除湿健脾，清肺热。用清暑益气汤合千金苇茎汤。方药：黄芪10g，党参10g，白术10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，当归6g，陈皮10g，青皮6g，苍术6g，黄柏5g，葛根6g，麦冬6g，五味子6g，泽泻6g，芦根10g，冬瓜仁10g，薏苡仁10g，桃仁10g。共3剂。

二诊：2013年10月11日，药后最高体温达37.7℃，以午后3～4点为主。发热汗出，汗出量较上次稍减，汗出后口渴。仍乏力，易困，寐可，纳差，昨日解3次黑色泥状大便，今日大便正常，尿频、尿急、偶有尿失禁，无灼热感，夜尿频。舌淡暗，苔黄腻滑厚，脉弦。守上方去党参易生晒参，共4剂。

三诊：2013年10月16日，药后已无发热，汗出减少，精神好转。仍有乏力、嗜睡，纳差，尿频，量少，夜尿多，大便平。舌红苔白滑，脉弦。上方加炒二芽各10g，共5剂。

四诊：3013年10月21日，药后体温正常。现稍易出汗，精神欠佳，乏力，嗜睡，夜尿次数较上次减少，大便平，纳可。舌淡苔薄，舌体胖，脉弦。用上方加鸡内金10g，再进7剂以巩固疗效。

按：患者年事已高，且有3年胸膜炎史，常年多病难免气虚。更值长夏，暑湿当令，清暑除湿益气并举，则方能效如桴鼓，应手而愈。而患者元气本虚，则气虚益甚，可见乏力，嗜睡等症; 暑多夹湿，湿困脾土，则见纳差，口黏而不欲饮，大便溏稀。脾失健运，脾主肌肉，脾气主升的功能亦受影响，故尿频、尿少、尿无力、时有尿失禁、夜尿频。因3年胸膜炎史，仍右侧胸部卧位时疼痛，稍咳，痰少，故合用千金苇茎汤清肺热。二诊中党参易生晒参，增强补气，党参性味干平，作用和缓，药力较为薄弱，适用于虚证之轻症和慢性病。二诊时患者乏力等气虚的症状没有减轻，故替换之。炒二芽与鸡内金均为消食健胃和中而设。

[1]陈宝国. 尿道综合征从五脏论治[J].江西中医药，2010，41(9):8-10.