清空膏治疗头痛的因机探讨

★ 唐思诗 指导：林晓峰

(1.黑龙江中医药大学2008级中医学七年制 黑龙江 哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150036)

清空膏载于《兰室秘藏·卷中·头痛门》中，由羌活、防风、川芎、黄芩、黄连、柴胡、炙甘草组成，用于治疗“偏正头痛年深不愈者，善疗风湿热上壅损目，及脑痛不止”。李东垣认为清空膏治疗头痛的因机为“风湿热”，但并没有相关论述来说明此“风湿热”具体内容。笔者于临床上屡见以清空膏为汤剂加减治疗头痛暴作痛胀热，发作频繁且病程缠绵者，疗效实佳，故笔者对清空膏治疗头痛的病因病机进行探求。

1 辨因机

头痛的病因复杂多端，常见有风、寒、热(火)、痰、瘀、虚等，或单独为患，或相互兼杂。清空膏治疗头痛的相关症状有：头痛热胀，常因恚怒、过度紧张而频作，或头痛暴作，畏热拒按，或遇风诱发，缠绵难愈；伴胁肋胀痛，耳鸣目赤，心烦易怒，少寐，舌红或偏红，脉弦等。笔者认为清空膏治疗头痛的因机为肝郁化热(火)，上扰清窍、肝火化风，直冲犯脑、湿郁空窍，清阳不运，三者常常杂合为病致头痛发作，其中肝郁化热，上扰清窍为主要因机。此外，有因外风触冒引动内在风火而发作头痛者亦不可忽视。

1.1 肝郁化热(火)，上扰清窍 肝郁则气滞，气滞则化火，“诸逆冲上，皆属于火”，火热上扰清窍而发头痛。肝郁气滞化热是清空膏所治头痛的因机要点，《丹溪心法·头痛》开篇即提出：“头痛多主于痰，痛甚者火多。清空膏治诸头痛，除血虚头痛不可治。”若七情过极，五志之火内发，尤其郁怒伤肝，肝失条达，肝气郁滞，化热化火，火热循经上扰，发为头痛。如《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血苑于上”。清空膏治疗头痛疗效佳的患者表现症状多与肝火有关，临床上常见患者头痛热胀，痛势剧烈，恶热喜凉，平素性急易怒，多因恚怒、过度紧张而频作，伴胁肋胀痛，心烦易怒，少寐，舌红或偏红，脉弦等火旺之症状。

1.2 肝火化风，直冲犯脑 肝为刚脏，主疏泄。若肝疏泄太过，肝气亢逆，可生风动火[1]。《类证治裁》中指出：“凡上升之气，皆从肝出。”肝火旺盛，火热生风，风火循经上扰清空致头痛。其中机理可借用张伯龙之论述来理解，“肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑”。肝为厥阴，相火寄于其中，《医学从众录》言：“厥阴气逆，则风生而火发”。肝火旺盛，风从火出，风火相煽，扰动气血，直犯冲脑致头痛。清空膏所治头痛患者临床常常表现出肝经风火的相关症状，但以肝火症状为主：头痛暴作，畏热拒按，头痛部位绌急，或掣痛或跳痛，耳鸣目赤，口苦心烦等症。

1.3 湿郁空窍，清阳不运 “头为天象，义不受浊”，耳目口鼻，皆系清空之窍。若湿浊之邪借风火上煽之势，阻滞清空，清阳不运，头痛发作。此“湿”为阻滞头部，蒙蔽清阳的无形湿浊之邪，常与上炎之肝经风火合而为病致头痛。《医方集解》论述甚详：“头为六阳之会，其象为天，清空之位也。风寒湿热干之，则浊阴上壅而作实矣。羌、防入太阳，柴胡入少阳，皆辛轻上升，祛风胜湿之药；川芎入厥阴，为通阴阳血气之使；甘草入太阳，散寒而缓痛；辛甘发散为阳也；芩、连苦寒，以羌、防之属升之，则能去湿热于高巅之上矣。”湿性重着、粘滞,故头痛频繁发作，且病程缠绵难愈。

1.4 外风触冒，诱发头痛 清空膏所治头痛以内伤居多，与肝胆经关系密切，但临床上也有以外风为诱因引发头痛者。如《王旭高临证医案·肝风痰火门》治钱氏头痛例“外风引动内风，头偏右痛，不能着枕”，用清空膏加减。《医学心悟》也提到“眉棱骨痛，或眼眶痛，具属肝经，痛不可开，属风热，清空膏。”《成方便读》释清空膏为搜风散邪，清降火热之剂：“用羌、防、柴、芎之入肝搜风者，上行而解散其邪；即以酒炒芩、连之苦寒，先升后降，以逐其火。”可见外风引动内风兼火热头痛可以考虑用清空膏加减。

2 辨病位

头为诸阳之会，三阳经皆上行至头，“高巅之上，惟风可到”，古人常以风药治疗头痛。东垣称风药为“味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”。病在头部，选轻扬之品，借其气辛味薄性升于上而散邪止头痛。观察头痛发作部位可分辨所属经脉，更好地选择方药。清空膏所治头痛病位归经与足少阳、厥阴经关系密切，足少阳足厥阴经气逆，风火上煽致头痛，常见头痛多偏于一侧，或双侧或巅顶痛，痛势剧烈，额角、眼眶痛，目赤，耳鸣，口苦，脉弦等症。此外，若足太阳经藩篱不固，外风触冒引动内在风火亦致头痛。

2.1 足少阳、厥阴经气逆，风火上煽 《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，其支者，从耳后入耳中，出走耳前；肝足厥阴之脉，连目系，上出额，与督脉会于巅。”厥阴风木与少阳相火同居，若肝胆经气逆，风火上煽，可引起头痛一系列症状。如《脉经·头痛》指出:“足厥阴与少阳气逆则头目痛，耳聋不聪，颊肿”。《医学心悟》亦提到“偏头风者，半边头痛，有风热、有血虚。风热者，筋脉抽搐，或鼻塞，常流浊涕，清空膏主之……眉棱骨痛，或眼眶痛，具属肝经，痛不可开，属风热，清空膏。”临床常见头痛多偏于一侧，或双侧或巅顶痛，痛势剧烈，额角、眼眶痛，目赤，耳鸣，口苦，脉弦等症。

2.2 足太阳经藩篱不固，外风触冒 清空膏所治头痛与肝胆经关系密切，与足太阳膀胱经的关系亦不可忽视。《灵枢·经脉》中有提到：“膀胱足太阳之脉，起于目锐眦，上额交巅；其直者，上入络脑，还出别下项……是动则病冲头痛，目似脱，项似拔。”太阳为巨阳，为人身之藩篱，卫外的第一道屏障。若外风触冒引动内在肝胆经风火致头痛，必首先通过足太阳经这道藩篱，藩篱不固，外风才有机会引动内风诱发头痛。《张氏医通·诸痛门之头风》曰：“风火相煽，额与眉棱俱痛，选奇汤加葱、豉……湿热头风，遇风即发，加川芎、柴胡，名清空膏，不拘偏正并用。”藩篱不固，故头痛遇风即发，临床常见后头及巅顶痛频繁发作，或伴恶风、咽痛、项强等症。

3 典型病例

患者，女，32岁。5、6年来右侧头痛，数月发作一次，常于恚怒后发作或加重。此次生气后头痛持续发作已3日，头痛难忍，故来就诊。刻诊：头胀痛，畏热拒按，右侧甚，午后加重，晨起后稍有减轻，目胀、目干涩，时伴耳鸣，头面烘热，心烦易怒，少寐，入睡难，舌暗红偏红，舌边有红点，苔淡黄，脉弦稍数。辨证为肝经郁火生风挟湿，扰于清空，治宜清解肝胆经郁火，用清空膏为汤剂加味：川芎20g，柴胡15g，黄芩15g，黄连10g，羌活10g，防风10g，菊花10g，夏枯草30g，石决明30g，甘草10g。服上方7剂，头痛大减。川芎为头痛要药，上行头目，柴胡引诸药入肝经，苦寒之芩连清热燥湿，“木郁达之，火郁发之”，柴胡、羌活、防风使肝经郁火有外散的机会，轻清之菊花清泻郁火，夏枯草、石决明清肝热息肝风，故头痛大减。

4 小结

综上所述，清空膏治疗头痛的病因病机为肝郁化热(火)，上扰清窍、肝火化风，直冲犯脑、湿郁空窍，清阳不运，三者常常杂合为病致头痛发作，其中肝郁化热(火)，上扰清窍为主要因机。此外，若足太阳经藩篱不固，亦有因外风触冒引动内在风火而遇风即发作头痛者。清空膏所治头痛的临床常见症状为：头痛热胀，多偏于一侧，或双侧或巅顶痛，畏热拒按，常因恚怒、过度紧张而频作；或遇风诱发，后头及巅顶痛频繁发作，或伴恶风咽痛项强；且头痛缠绵难愈，伴胁肋胀痛，耳鸣目赤，心烦易怒，少寐，舌红或偏红，脉弦等。以上为笔者对清空膏治头痛的病因病机进行的探求，以期有益于临床。

[1]刘静,杨秀清从风热论治偏头痛的经验[J].现代中医药,2008,28(1)：3-5.