经直肠双平面腔内超声诊断高位复杂性肛瘘的应用价值

阳玉钦　蒋天安　夏宏生

经直肠双平面腔内超声诊断高位复杂性肛瘘的应用价值

阳玉钦蒋天安夏宏生

高位复杂性肛瘘是指由两个以上外口和瘘管，内口相连并有空腔或支管主管通过外括约肌深部以上[1]，常侵犯耻骨直肠肌、肛提肌，其多由坐骨肛管间隙脓肿引起，约占全部肛瘘的5%～10%[2]。临床医师常常凭触诊及肛门镜等检查技术可作出初步诊断。但高位复杂性肛瘘因其位置较深、瘘管走向复杂无规律及支管较多或多次手术后瘢痕较多，有的瘘管走形及内口的位置很难确定，故需要较详细的影像学资料供临床参考。本文通过回顾性分析应用经直肠双平面腔内超声检查，且手术证实的23例高位复杂性肛瘘患者资料，发现经直肠双平面腔内超声对高位复杂性肛瘘的瘘管，分支的走形、数目及内口、外口的位置、数目有其独特的诊断优势，现报道如下，旨在为临床提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料2010-03—2012-02在杭州市第三人民医院应用直肠双平面腔内超声检查且手术结果为高位复杂性肛瘘患者23例，其中男21例，女2例，年龄19～68岁，中位年龄41.1岁。

1.2仪器百胜公司Mylab90彩色超声，双平面腔内超声TRT33探头，线阵频率4～13MHz，凸阵频率3～9MHz。

1.3检查方法

1.3.1肛门直肠指检23例患者均由临床医生经肛门直肠指检，可扪及内口处有轻压痛；11例患者发现肛管直肠环僵硬或皮下摸及一硬条索，但高位复杂性肛瘘由于瘘管位置较高，而未能触及条索状物。

1.3.2超声检查嘱患者左侧卧位，先以肛门为中心检查肛门周围皮肤有无明显外口，然后在探头上涂适量耦合剂，用避孕套隔离探头，在避孕套表面涂少许耦合剂经直肠多切面、多方位环状360°扫查肛管、肛周组织及内、外括约肌。发现瘘管后描记其走形、数目、内径及瘘管周围有无支管，记录内口及外口的位置（膝胸位时钟法进行描述）、数量、深度（距肛周皮肤最浅、最深距离）。清晰显示肛门内、外括约肌、联合纵肌及肛提肌，准确辨别肛瘘与括约肌的关系及定位内口位置（纵切面较横切面更易发现病变）。高位复杂性肛瘘显示两个以上外口、瘘管与内口相连，并有空腔或支管，且主管通过外括约肌深部以上。

1.4术后病理23例患者均经手术和病理检查证实为高位复杂性肛瘘。

1.5符合率比较23例患者直肠双平面腔内超声检查瘘管、肛瘘内口、外口及肛瘘支管与手术所见诊断符合率分别为92.9%、91.4%、100%、63.6%。经直肠双平面腔内超声诊断高位复杂性肛瘘瘘管位置、肛瘘内口及肛瘘支管的符合率均明显高于术前触诊检查结果（均P＜0.05），见表1。

表1　23例高位复杂性肛瘘经直肠双平面腔内超声诊断、术前触诊与术后结果符合率比较（%）

1.6典型图片高位复杂性肛瘘的超声图像：声像图可见两个以上瘘管回声，且瘘管通过外括约肌深部以上（图1）。瘘管横切面呈圆形，纵切面呈细长条管状低回声（图2），部分患者腔内可见强回声气体影（图3），部分患者瘘管间见支管回声（图4），支管一端与主管相连，另一端为盲端。肛瘘内口为肛管或直肠黏膜的缺损，声像图表现为黏膜连续性中断或局部膨隆的低回声或混合性回声。外口可为细长管状通向皮肤侧的低回声或高回声与低回声混合型回声。

图1　瘘管通过外括约肌深部

图2　瘘管横切面呈圆形

图3　瘘管腔内可见强回声气体影

图4　支管一端与主管相连，另一端为盲端

2　讨论

高位复杂性肛瘘因瘘管位于肛管直肠环以上，穿越外括约肌深部，深者可穿过坐骨直肠间隙达骨盆直肠间隙，且瘘管及其支管走形复杂多变，其诊治至今仍是国内外公认的肛肠科难题[3]。目前为止，手术仍是其治疗的最有效方法[4]。手术的关键是准确寻找和处理内口，彻底清除所有感染的瘘管及其支管，并且要避免损伤重要的肌肉以及保护好肛门的生理功能。因此术前准确的评估瘘管的走形、数目、内口的位置及支管的分布走形，不仅能正确有效地处理内口、治愈肛瘘，而且能尽可能的避免损伤括约肌及肛门的生理功能，减少肛瘘复发和肛门失禁等并发症和后遗症。

实践证明，经直肠双平面腔内超声能够360°多切面、多方位扫查直肠肛管，从而获得理想的影像图片。既可清晰地显示肛门内、外括约肌及肛提肌组织结构，又可正确地判断瘘管与肛管直肠周围肌肉的关系、瘘管及其支管的走形、位置，对于内口及外口的位置、数目、距肛缘皮肤的距离亦能准确提示[5]。本组23例患者均准确找到了外口，显示率为100%；而瘘管、内口符合率分别为92.9%、91.4%，与MRI对高位肛瘘诊断与手术比较结果较为接近。本组患者对支管诊断符合率仅为63.6%，分析原因可能为：（1）部分支管与主管相连处较细、短，且走形复杂、多变；（2）肛管黏膜局部炎症、组织水肿使图像边界模糊，与周围组织难以区分，稍有不慎便会遗漏。总结经验，检查中在找到瘘管后应在其周围充分360°旋转以观察瘘管周围组织图像。如果对诊断有疑问时，特别对肛瘘手术后复发的患者，建议必要时行三维超声成像显示瘘管及周围组织空间位置关系，提高支管显示率，也有助于肛瘘的定位、定性、定量诊断。

综上所述，经直肠双平面腔内超声能准确地显示瘘管的数目、走形，准确地显示内口的位置，清晰地显示瘘管与内、外括约肌的关系，比较准确地显示支管的位置、走形。国外文献报道也表明[6]，经直肠双平面腔内超声对直肠肛管周围结构及瘘管的分辨率可以和MRI媲美。而MRI由于检查费用昂贵，临床难以迅速开展、普及。与MRI相比，经直肠双平面腔内超声的优点在于：价格低廉，操作简单，可广泛应用于基层医院，且可根据临床需要，术前、术中进行实时手术指导，提高手术成功率，减少并发症，具有较高的临床实用和推广价值。

3　参考文献

[1]陈孝平.外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:595-596.

[2]李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展 [J].浙江医学,2003,5 (11):801.

[3]游志华,蔡而玮．高位复杂性肛瘘的诊治近况[J].中国现代临床医学杂志,2006,5(10):78

[4]Dhoore A,Penninclcx F.The pathology Of complex fistula in ano [J].Acta Chir Belg,2000,100:111.

[5]杜连芳,杨梦玲,王译.高频超声诊断肛周脓肿的价值[J].中华超声影像学杂志,2003,12(1):56.

[6]Felt-Bersma R J.Endoanal ultrasound in perianal fistulas an abscesses[J].Dig liver Dis,2006,38(8):537-543.

（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

●调查研究

收稿日期：（2013-06-28）

作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院超声科（阳玉钦、蒋天安，阳玉钦系杭州市第三人民医院B超室在职研究生）；杭州市第三人民医院B超室（夏宏生）

通信作者：蒋天安，E-mail：tiananjiang@hzcnc.com