院外心脏康复的研究进展

郭航远 何益平

●述 评

院外心脏康复的研究进展

郭航远 何益平

院外心脏病的康复分为二期。第一期：院外康复期或早期门诊康复，疗程一般为3～6个月，进一步连续至9～12个月；第二期：院外长期康复期，即社区家庭预防康复。

1 院外早期康复或门诊康复期及二级预防

一般在出院后1～6个月进行。PCI、CABG术后常规2～5周进行。与院内心脏早期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，此期康复计划增加了每周3～5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等。每次持续30～90min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7d左右，因此院内康复的时间有限，院外康复为心脏康复的核心阶段，既是院内康复的延续，又是社区家庭预防康复的基础。

1.1 门诊教育干预 为有利于心脏康复项目的实施，门诊教育需要制备标准的心脏教育计划，概括出相关的内容和主题；选择合适的、可读性强的辅助材料来加强教育效果；在开始宣教前应评估患者的学习准备情况；应对教育环节进行评估，必要时适当调整。

患者及家属共同参与门诊宣教有助于提高患者依从性。患者和家庭指导性的宣教材料应该符合下述要求：（1）与国家指南保持一致；（2）在已证明有效的行为和教育项目基础上，由卫生保健专家制定；（3）患者和家属共同参与并提出意见；（4）由合适的机构管理部门批准。

教育干预的内容应包括以下五项：（1）降低心脏病风险（通过低脂膳食、血压管理、血脂管理、戒烟、糖尿病管理及压力管理）；（2）管理心脏病急症（如心绞痛、可疑心脏病发作、运动时疼痛或不适）；（3）理解疾病进程（动脉粥样硬化、高血压、糖尿病）；（4）保持心理健康（强调性功能、社会关系、抑郁、愤怒、敌意）；（5）适应由疾病所带来的限制（家庭、社会关系、工作、爱好和休闲活动的角色改变）。

典型的综合性二级预防项目以医务人员主办的课程或团队支持（包括康复医师、心脏专科护士、物理治疗师、营养师、心理医师等）作为危险因素干预的核心，并通过单独面谈咨询及运动期间非正式的咨询和教育来加以补充。宣教内容宜形式多样，可用PPT、录像、小册子等。为达到终身的行为改变，项目必须包括可以增强自信心的内容，以证明患者自己有能力解决问题，以避免患者养成对工作人员的依赖。

1.2 美国心脏协会-美国心脏病学会的二级预防指南 心脏康复的概念，作为综合降低危险因素的功能，被包括在心脏康复实践指南（Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines）的心脏康复/二级预防的这一课题下[1]。心脏康复程序在降低出院患者心血管危险方面起着关键的作用（详见表1）。

越来越多的证据证实，积极综合的危险因素处理，有利于提高患者生存率，减少复发事件和介入治疗的需要，并提高患者的生活质量。美国心脏病协会（AHA）及美国心脏病分会（ACC）根据循证医学为基础，制定了关于冠状动脉粥样硬化及其他心血管疾病患者的二级预防指南（表2），我国2012年12月也提出了冠心病康复二级预防中国专家共识，为我们心脏康复提供了强有力的理论支持。心脏康复程序有利于缩小院外患者治疗和指南间的差距。

AHA-ACC指南要点，源于大量临床试验支持，这些试验表明，对于确诊的冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者进行积极的降低危险因素的措施是有效的（详见表2）。

心脏康复后广泛生活方式干预研究[Extensive Lifestyle Management Intervention（ELMI）]，是一项为期4年，随机、对照的，关于心脏康复后危险因素和生活方式矫正的研究。其结果显示系统的干预（运动课、电话随访、咨询课及向患者的初级医生通报）降低了患者的血脂、血压和Framingham危险评分[2]。

研究表明，形成治疗不能达标的原因中患者本身因素占了74%，医疗体系占23%，医师占3%，这一差距为系统改善医疗（如出院治疗、心脏康复），从而为达标提供了机遇。以循证为基础的指南和综合降低危险因素的要求是心脏康复专业开展工作的有利条件和良机。

1.3 心理、社会支持 心脏病患者需要一个调整的过程，期间患者会经历抑郁、焦虑，心理、社会支持可以帮助患者于社会支持系统联系，并指导患者健康应对这些挫折、树立信心，提高生活质量、早日恢复正常的生活秩序。

1.4 改变久坐的生活方式 久坐的生活方式是最普遍的危险因素，体力活动少可增加冠心病危险性，活动量大的男性和女性，尽管存在危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖），病死率较活动量少而没有其他危险因素者低。活动量每周超过1 500～2 000kCal者冠心病时间明显下降，相同的热量消耗与粥样硬化的逆转或其他危险因素的减少相关。

研究表明中等强度的规律运动可增强内皮功能，这可以部分解释有关长期运动研究所提示的病死率下降。活动强度和期限的具体情况，及作用的持续时间尚不清楚。然而中等强度和每周6～7d的运动对于二级预防来说可能是最有效的运动处方。

参加二级预防项目，常规以运动训练开始，工作人员应在患者入选时评价其在事件前的活动习惯，通过运动试验评价患者的活动能力。

1.5 评估与危险因素分层及运动处方 所有入选运动康复的心脏病患者都应该依据运动中发生心脏事件的可能危险进行评估与危险分层，以指导实施个体化的心脏康复/二级预防计划。首先需要判断对预后有重要影响的3个因素：缺血心肌的数量、左心室功能受损的程度和心脏基础疾病致心律失常的危险性。对患者的初始评估应包括：既往与目前与心血管疾病相关的诊断、症状和危险因素、并发症与合并症、平常的生活方式和运动习惯、心理状态与社会支持情况，以及必要的心血管辅助检查，如心脏损伤标志物检查、超声心动图（判断有无左心扩大、左室射血分数）、心脏负荷试验等。参考标准见表3。

运动和活动中发生事件的危险分层主要来源于与发病率与病死率增加相关的危险因素的研究。对于参与者来说，这有助于鉴别低危、中危和高危。表3中低危患者具有表中所有特点，高危患者有表中任何一点，不属于任何级别的为中危。

运动负荷试验是进行运动康复前重要的监测指标，主要用于诊断、预后的判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效的评定。常用的运动负荷试验有心动图运动负荷试验和心肺运动负荷试验。两种测试方法均有一定风险，关于运动负荷试验的适应证、禁忌证等内容第四章已有详细描述。关于心脏康复的运动处方的制定、运动类型的选择方面的在内容第六章会有详尽的描述。1.6 运动期间的医学观察 对运动方案中医学观察的强度的决定，包括必要的观察人员、观察类型和期限及心电图监测频率（持续和间隙），应该由心脏康复方案的医学负责人来决定，并考虑转诊医生的建议。医学观察的强度也由入选运动方案时患者的类型所决定，也就是说患者是否在住院治疗后恢复的早期阶段（事件后1～2周）、还是在更稳定的阶段。在心脏康复中医学观察是最重要的日常安全因素。

表1 心脏康复和二级预防程序中患者治疗结果的评价

表2 AHA-ACC冠状动脉粥样硬化与其他心血管疾病患者的二级预防

表4建议了各种方案的策略，有助于工作人员减少平日事件发生的危险。在健康状况改变、出现症状、有其他疾病进展的证据或运动强度增加时，不论患者是否有持续的心电监测，运动中应加强对患者的观察。运动前、中、后临床参数的监测可进一步提高安全性。作为医学观察的一部分，康复人员必须提供全面的患者教育，在患者症状、临床表现、健康状态及对运动的反应发生变化时进行自我评价并报告给心脏康复人员。通过与患者的交流和坚持对患者进行评价（包括健康状态及对运动处方的耐受性），以确保运动的安全性和有效性。

心电图监测似乎与危险性相关，但没有确切的预测因子来帮助辨认哪些患者没有必要进行心电监测。持续心电监测有利于：（1）鉴别危险的心律失常或并发症出现前应治疗的心电图变化；（2）监测运动处方的顺应性、尤其是心率；（3）增加患者独立生活的信心。心电图监测的类型目前有床边心电监测、远程或计算机心电监测、部分起搏器带有家庭监测功能、周期性心电记录等。不同危险分层的患者运动危险观察监测的推荐（见表5）。

表2 AHA-ACC冠状动脉粥样硬化与其他心血管疾病患者的二级预防

表3 我国冠心病心脏康复患者的危险分层

表4 心脏康复的二级预防方案中减少运动风险的策略

表5 运动危险观察监测力度推荐

参加二级预防时评价患者的安全性和疾病的进程有助于医务人员建立良好的治疗模式，有助于患者理解并形成健康的生活方式，并可能辨别最有效的治疗方案。心脏康复绝不仅仅只是运动康复，治疗疾病发展的危险需要多方面的努力。为确保运动的安全性，加强医学观察和必要的心电监测很重要，康复医生必须制定个体化的运动方案，在整个运动方案的实施中医生应该随时到位进行医学会诊和处理急诊情况。一份心脏康复方案必须保证患者在训练现场发生急诊事件时医生在3min内能到达现场。

2 院外长期康复

也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是院外早期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。另外运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步在社区和家庭康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。社区提供相应的医学教育、运动康复场所有助于提高心脏康复依从性。

[1] Wenger N K,Froelicher E S,Smith LK,et al.Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines(AHCPR publication 96-0672).Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research and the NationalHeart,Lung,and Blood Institute,October,1995.

[2] Lear S A,SpinelliJ J,Linden W,et al.The Extensive Lifestyle Management Intervention(ELMI)after cardiac rehabilitation:a 4-year randomized controlled trial[J].Am Heart J,2006,152:333-339.

2014-02-24）

（本文编辑：田云鹏）

312000 绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）心内科