肾动脉消融改善心脏再同步化治疗无效的扩张型心肌病患者慢性心力衰竭的临床研究

钟诚　何浪　孙国建　欣明花　沈法荣

肾动脉消融改善心脏再同步化治疗无效的扩张型心肌病患者慢性心力衰竭的临床研究

钟诚何浪孙国建欣明花沈法荣

【摘要】目的前瞻性研究肾动脉交感神经消融术对心脏再同步化治疗（CRT）无效的扩张型心肌病患者慢性心力衰竭的疗效及安全性。 方法共入选6例扩张型心肌病患者，均为对CRT无反应者，予以双侧肾动脉交感神经消融术。随访半年，观察术后患者血液理化指标及心功能的变化。 结果术后患者血压未见明显变化；肾功能未见明显变化；心率明显减慢；左心室舒张收缩末期内径、左心房前后径明显变小，左心室射血分数改善，6min步行距离明显增加；同时患者血脑利钠肽前体（Pro-BNP）、肾素、醛固酮、高敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标均有所改善。 结论肾动脉交感神经消融术能改善CRT无效的扩张型心肌病患者的慢性心力衰竭症状。

【关键词 】心脏再同步化治疗慢性心力衰竭肾动脉消融

慢性心力衰竭是扩张型心肌病常见的临床症侯群，多见于疾病发展的终末阶段，严重降低患者的生存质量，5年存活率与恶性肿瘤相似。目前对于扩张型心肌病伴慢性心力衰竭的治疗策略以优化药物治疗及心脏再同步化治疗（CRT）为主，但仍有30%的患者治疗效果不满意，甚至对CRT无效果，称之为“无反应”。因此，对于CRT无反应的患者，了解其无反应的病理生理机制，寻找新的治疗策略已成当务之急。目前已明确，心室重构是慢性心力衰竭发生、发展的基础，而交感神经的持续过度激活是其中的重要机制之一。2009年，Krum教授采用经皮肾动脉去交感神经术（Renal denervation，RDN）靶向去除肾动脉管壁分布的交感神经，降低患者的全身交感活性。本文旨在观察肾动脉去交感神经治疗改善CRT无反应的慢性心力衰竭患者的临床疗效，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选择2011-05—2013-05我院扩张型心肌病患者6例，均为男性，年龄38～56岁，平均45岁。纳入标准：NYHA心功能分级均为Ⅲ～Ⅳ级，给予优化药物治疗后症状不能改善。所有患者均符合CRTⅠ类指征，给予CRT后半年患者症状仍逐渐加重，左心室持续扩大。排除标准：缺血性心肌病、肾动脉狭窄、扭曲、肾功能不全等疾病及腹动脉瘤或夹层；术前行肾动脉CTA造影术排除肾动脉开口异常、多支肾动脉及肾动脉支架术后。所有患者均签署知情同意书。

1.2方法所有患者术前均用造影导管行双侧肾动脉造影，明确患者每侧肾动脉长度＞20mm，直径＞4mm，无局部狭窄及扭曲，术中用SJM冷盐水灌注消融导管行双侧肾动脉消融术。操作前给予全身抗凝、局部麻醉，镇痛。经皮穿刺股动脉，在X线影像下送入射频消融导管插入至双侧肾动脉。每侧肾动脉消融≥8个部位，消融路径为螺旋形。每个消融部位射频消融持续约60s或累计射频时间＞60s，射频能量为10W。术中密切观测射频消融导管局部温度，避免温度过高。消融结束后再次行主动脉、肾动脉全程造影，确定无夹层或肾梗死。手术时间50～60min。术后给予患者低分子肝素抗凝7d，阿司匹林和氯吡咯雷抗血小板，阿托伐他汀调脂治疗半年。1.3观察指标检测患者术前及术后第7天、术后半年的血清肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、脑利钠肽前体（Pro-BNP）、肾素、醛固酮等生化指标，行超声心动描记术及6min步行试验观察左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、左心房前后径（LAD）、左心室射血分数（LVEF）、6min步行距离等指标，行动态心电图观察患者平均心率，行肾动脉B超观察有无肾动脉狭窄。

2　结果

2.1患者术后生化指标的变化见表1。

表1　患者术后生化指标的变化

由表1可见，肾动脉消融术后7d，患者的肾素、醛固酮水平略有下降，hs-CRP水平略有上升，但患者的Pro-BNP水平下降明显。术后半年，患者肾素、醛固酮水平明显下降，提示患者体内交感活性明显降低；而hs-CRP和Pro-BNP水平明显下降，提示患者体内炎性反应水平改善，心力衰竭状态明显改善。同时患者的肾功能无变化。

2.2患者术后血压、心率、超声心动描记术及6min步行距离的变化见表2。

由表2可见，肾动脉消融术后7d患者超声心动指标描记术指标未见改变，术后半年，患者左心室大小略有改善，LVEF改善明显；平均心率下降，6min步行距离明显增加，提示患者心功能改善显著。随访期间肾动脉也未见狭窄，未发现其他并发症。

表2　患者术后血压、心率、超声心动描记术指标及6min步行距离的变化

3　讨论

在扩张型心肌病的发生、发展中，心室重塑自始至终发挥着重要的作用。心室重塑导致心肌功能低下，临床上出现心力衰竭的症状。CRT是治疗扩张型心肌病的非药物治疗方法，它通过改善左右心室间收缩的同步性，改善心脏收缩、舒张功能，逆转心室重构，提高生活质量，降低患者的病死率。但是大量临床研究证实至少有30%的患者在CRT后，虽然左右心室收缩同步性改善，但患者的心力衰竭症状不能缓解，甚至出现进行性恶化，对于这部分患者称为“无反应者”。因此对于这部分“无反应者”，目前临床上尚无有效的方法改善患者症状。

在心力衰竭的发展过程中，交感神经及其他神经体液因素的激活可明显早于心力衰竭症状的出现[1-2]，有研究证明交感神经系统比肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）更早激活，在这些复杂的神经体液变化中，交感神经的长期过度激活似乎处于中心地位。心力衰竭时伴发交感神经激活的机制与下列因素有关[3]：（1）交感神经系统传出神经活性的调节：①心力衰竭时，位于动脉、心房、心室的压力感受器功能障碍，反应性降低；②中枢神经系统异常，释放出更多的去甲肾上腺素；③患者运动后心率、血压、血管阻力反射性变化的幅度增加，导致传入神经兴奋。（2）局部神经递质的调节：心力衰竭时，循环中去甲肾上腺素量的增加，但是心肌组织的去甲肾上腺素的流入率降低，心肌对去甲肾上腺素的摄取、储存、释放等过程发生异常。（3）肾上腺素能受体的调节：交感神经的激活可以增强心肌收缩力，增加心排血量；动脉收缩，维持一定的动脉压；同时伴随静脉收缩，回心血量增加，维持心脏功能。但是，动脉收缩加重了心脏的后负荷，循环血量的增加加重了心脏的前负荷，心率加快、收缩力增强导致心肌耗氧量增加，最终血液中的儿茶酚胺浓度持续增加，将导致心肌纤维化、变性、坏死，导致顽固性心力衰竭。

Schlaich等[5]发现经RDN治疗的难治性高血压患者肾素分泌明显减少，肾脏血流量增加，而肾脏、骨骼肌及其他器官的交感神经活性均有所降低，由此提出经导管肾动脉射频消融去神经治疗不仅能够有效降低血压，也能够有效降低全身交感神经活性。Brandt等[6]的临床研究发现RDN在降低顽固性高血压患者血压的同时还可改善患者的心脏功能和心室重塑情况，这些均提示RDN可能也会对心力衰竭患者有效。Nozawa等[7]对心肌梗死后大鼠行外科肾动脉交感神经切除术，发现术后大鼠的心功能得到改善，左心室充盈压降低。Davies等[8]对7例慢性心力衰竭患者肾动脉交感神经消融术后，患者症状有明显改善，6min步行距离显著延长。研究证实，肾脏交感神经系统，特别是最靠近肾动脉壁的肾脏交感传出和传入神经，是高血压体内交感活性特别是高血压始动及维持的重要因素，同时肾脏交感神经主要沿肾动脉走行，并呈网络样分布在肾动脉的外膜及其周围，射频消融能量能够对患者肾动脉内传出、传入神经产生永久性损伤。有研究指出疾病状态时不同器官的交感活性是被选择性激活的，并发现肾脏既是交感神经兴奋的对象又是兴奋的促进者[4]。因此RDN术能降低全身交感神经的活性。

本研究对CRT无反应的扩张型心肌病患者行双侧肾动脉交感神经消融，术后未发现明显并发症，且患者临床症状明显改善，逐步转换为“有反应”。因此，肾动脉交感神经消融术可能安全地应用于CRT“无反应”的慢性心力衰竭患者，肾动脉消融术可靶向阻滞肾脏交感神经的过度激活，从而降低患者全身的交感活性，可能成为CRT治疗扩张型心肌病患者的有效方法及补充。但是本文因为样本量较少，需要更多的研究证实。

4　参考文献

[1]Kishi T.Heart failure as an autonomic nervous systemdysfunction [J].J Cardiol,2012,59(2):117-122．

[2]Floras J S.Sympathetic nervous system activation in humanheart failure:clinicalimplications ofan updated model[J].JAm CoilCardiol,2009,54(5):375-385．

[3]ParatiG,EslerM.The human sympathetic nervous system:itsrelevance in hypertension and heart failure[J].Eur Heart J,2012,3(9): 1058-1066.

[4]Ramchandra R,Hood S G,Denton D A,et al.Basis for thepreferential activation of cardiac sympathetic nerve activityin heart failure[J].Proc NatlAcad SciUS A,2009,106(3):924-928．

[5]Schlaich M P,Kaye D M,Lambert E,et al.Relation betweencardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricularhypertrophy [J].Circulation,2003,108(5):560-565．

[6]Brandt MC,Mahfoud F,Reda S,et al.Renalsympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension[J].J Am CollCardiol,2012,59:901-909.

[7]Nozawa T,Igawa A,FujiiN,et al.Effects oflong-term renalsympathetic denervation on heart failure after myocardialinfarction inrats [J].Heart Vessels,2002,16(2):51-56.

[8]Davies J E,Manisty C H,Petraco R,et al.First-in-man safetyevaluation ofrenaldenervation for chronic systolic heart failure:primary outcome from REACH-Pilot study[J].Int J Cardiol,2013,162(3): 189-192.

（本文编辑：马雯娜）

收稿日期：（2014-03-10）

作者单位：310012杭州，浙江绿城心血管病医院心内科

通信作者：沈法荣，E-mail：shenfarong2011@163.com

Renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to car-diac resynchronization therapy

ZHONG Cheng,HE Lang,SUN Guojian,et al.Department of Cardiology,Greentown Hospital of Cardiovascular Disease,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.MethodsSix patients with dilated cardiomyopathy who did not respond to cardiac resynchronization therapy were included in the study.Allpatients had bilateral renal artery sympathetic nerve radiofrequency ablation.Patients were followed up for 6 months,and the changes of cardiac function and blood biochemical parameters were observed.ResultsThe heart rates in all patients were decreased without any changes in blood pressure and in renal function after treatment.The left ventricular diastolic systolic diameters,left atrial diameter were significantly reduced;left ventricularejection fraction and 6-min walking distance were significantly improved;and serum BNP, renin,aldosterone and CRP levels were decreased significantly after the treatment.ConclusionRenal denervation can improve symptoms ofchronic heartfailure in patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.

【Key words】Cardiac resynchronization therapyChronic heart failureRenal denervation