胆囊壶腹部结石嵌顿内镜微创保胆取石术后胆囊功能变化的观察

孙伟军　孙玲国　杜萍　胡德扬

胆囊壶腹部结石嵌顿内镜微创保胆取石术后胆囊功能变化的观察

孙伟军孙玲国杜萍胡德扬

目前临床上对有手术指征的胆囊结石患者一般采用腹腔镜胆囊切除术治疗，尤其是胆囊壶腹部、胆囊管结石嵌顿的患者。但随着内镜手术器械和技术的发展，以及临床医师对胆囊解剖结构和功能认识的深入，一些人开始采用腹腔镜、纤维胆道镜联合微创保胆术治疗胆囊结石并取得良好疗效[1-2]。我们自2004年开展内镜微创保胆取石术以来，共有187例胆囊结石手术成功，其中近年收治的35例系胆囊壶腹部结石嵌顿患者。为了进一步探讨胆囊壶腹部结石嵌顿患者保胆取石术的疗效和可行性，2012-08—2014-03我们进一步对该35例患者进行了随访，并进行了胆囊功能检测，现将结果报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料本组35例患者中男16例，女19例，年龄22～68岁，平均42岁。胆囊结石病史3～20年，平均8年。有反复上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，时有发热等症状。本次起病2～5d，平均3d。8例急诊入院。体温37.5～37.9℃29例，38.0～39.5℃6例。B超检查：胆囊胀大，115mm×34mm～130mm×36mm30例，＞140mm×38mm 5例，其中4例胆囊周围有渗液，具有双边征；胆囊颈部壁厚度3～5mm32例，6～8mm 3例，平均（5.4±0.7）mm；；胆囊单发结石25例，长径为0.5～1.0cm，结石2～3枚10例，最大的长径＞2cm；诊断为胆囊壶腹部结石嵌顿伴急性胆囊炎。B超、CT检查肝内胆管、胆总管均无结石。实验室检查：血WBC（10.8～21.0）×109/L，中性粒细胞81%～96%；6例肝功能轻度损害（ALT 67～128 U/L,AST 42～96 U/L,ALP 67～125 U/L,TBIL 78～296μmol/L，均无黄疸）。入院后4h内急诊手术16例，其余19例入院后行抗感染等治疗，症状缓解后3～4d手术。本组患者选择保胆取石术的指征：胆囊结石伴炎症急性发作，B超显示胆囊胀大、胆囊壶腹部结石嵌顿，发病时间短、胆囊炎症较轻。剔除病程长，胆囊炎症重，疑似胆囊有坏疽、穿孔、胆囊周围积液多伴黄疸的患者。本组患者术后恢复顺利，住院5～8d，平均7d。出院后服用熊去氧胆酸胶囊3～4个月。

1.2手术方式本组患者均在全麻下行腹腔镜、纤维胆道镜联合微创保胆取石术。先以腹腔镜探查腹腔情况，确定胆囊位置，在右肋缘下距胆囊底最近部位腹壁作小切口，置入10mm的trocar，分离胆囊粘连，吸出渗出液；在纤维胆道镜下取出结石（其中16例先行胆囊穿刺减压），冲洗清理胆囊腔后，胆囊管开口均见棕黄色胆汁涌出，胆囊管通畅。缝合胆囊及腹壁切口，完成手术。1.3随访本组患者术后随访3～38个月，平均14个月。随访形式包括电话、信函、邀请来院或巡回上门进行检查。随访内容包括患者的一般情况、B超检查及胆囊功能检测等，观察患者胆囊壁厚度变化、有无结石残留或复发、胆囊收缩功能及其他一般情况。

1.4胆囊功能检测采用Aloca7及Philip彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3～6 MHz。患者均于检查前一天晚餐后禁食，空腹12h后行腹部B超检查，着重观察胆囊壁厚度、胆囊全貌及腔内情况。对胆囊底部、体部前壁、颈部壁的厚度进行测量（测量3次取其平均值），同时测量胆囊纵断面的长、短径及横断面的宽径，观察胆囊腔内有无结石、息肉等情况。进食动物油煎鸡蛋2个，60min后同一医生再次测量上述三径。设定胆囊壁厚度≥3mm为胆囊壁增厚，＜3mm为胆囊壁正常；胆囊收缩率%=（空腹三径乘积－脂肪餐后三径乘积）/空腹三径乘积×0.52。设定胆囊收缩率＜50%为胆囊收缩功能差，≥50%为胆囊收缩功能良好[3]。

1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表达，不同时点的比较采用配对t检验。

2　结果

2.1一般情况本组患者均无结石残留或复发，3例胆囊腔内有小结晶，2例胆囊腔内有沉积物，无结石残留及复发。均无发热、黄疸、腹痛及胃纳差等情况，无再手术史。

2.2胆囊壁厚度本组患者术后经过抗感染、利胆等治疗，胆囊壁炎症水肿消退，胆囊管通畅，脂肪餐前胆囊颈部壁厚度明显改善，平均（3.0±0.6）mm，与术前比较，差异有统计学意义（t=-2.4，P＜0.05）。

2.3胆囊功能本组患者保胆术后胆囊功能检测结果见表1。

表1　35例胆囊壶腹部结石嵌顿患者保胆术后胆囊功能检测结果

由表1可见，患者餐后胆囊体积明显缩小，胆囊收缩率最大为84.5%，最小为42.7%，平均64.4%。胆囊收缩功能良好29例（82.9%），差6例（17.1%）。

3　讨论

胆囊结石嵌顿常可引起胆囊急性炎症、胆囊壁水肿，甚至可导致急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔、胆囊萎缩、Mirizzi综合征等,造成Calot三角及周围组织脏器解剖关系不清。胆囊管末段炎性病变是腹腔镜胆囊切除术中即刻中转开腹切除胆囊的重要原因之一,也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因。此外,胆囊切除后患者可出现消化不良、腹胀腹泻、十二指肠液胃反流及胃液食管反流等一系列远期不良反应，发生结肠癌的危险性也大大增加[4]。而采用腹腔镜和胆道镜联合微创保胆手术既能去除胆囊内的结石，又能保留胆囊的功能，已逐渐被人们所接受。

王小锋等[2]报道对704例胆囊结石患者行硬质胆道镜微创保胆取石术,其中胆囊颈、管结石嵌顿患者85例,约占12.1%,手术均获得成功；胆囊结石嵌顿患者与非嵌顿患者比较，胆囊壁厚度明显增加，手术时间明显延长，但术中平均出血量、住院时间、术后结石复发率的差异无统计学意义；随访3～25个月,两组患者均恢复良好，疗效满意。本组35例患者术后随访3～38个月（其中8例为术后3～6个月），对胆囊功能通过超声检测进行评价[5]，结果显示患者术后一般情况良好，无结石残留，胆囊颈部壁厚度明显改善，胆囊收缩功能良好者达82.9%（24/35），说明即使胆囊壶腹部结石嵌顿，胆囊颈部炎症明显，只要能取出结石，胆囊管通畅，组织的炎症能逐渐消退，胆囊功能也能随之恢复，与文献报道保胆术后在术后3个月以后大多数患者胆囊收缩功能可恢复至正常或接近正常水平基本一致[6]。但施行保胆手术时应注重适应证的选择。笔者体会只要结石嵌顿时间不超过24h，胆囊腔内有胆汁性液体，能取净结石，确认胆囊管通畅，是可以行保胆手术的，尤其是对单枚结石嵌顿者应尽可能行保胆手术。而胆囊极度胀大，周边渗液及炎症严重，胆囊腔内为白胆汁，嵌顿时间超过24h者，由于胆囊腔内压力增高，胆囊壶腹部组织炎症水肿随着嵌顿时间延长而不断加重，结石常难以取出，胆囊壁、胆囊腔内化脓而表现为白胆汁，甚至发生胆囊坏死、穿孔等严重情况，则很难保胆成功。我们曾有8例结石嵌顿患者因嵌顿时间长，胆囊内为白胆汁，胆囊壁炎症严重，结石难以取出，或取石后胆囊管不通畅而中转胆囊切除术。另外多发结石、泥沙样结石出现结石嵌顿者，除结石不能取净外，有可能伴有胆囊管阻塞，也不宜行保胆取石手术。胆囊内有隔膜、胆囊畸形等，以及胆囊炎症严重，甚至胆囊黏膜有出血坏死者应及时中转胆囊切除手术。

保胆手术后应加强随访，指导患者健康生活。服用熊去氧胆酸胶囊对利胆消炎、清理胆囊腔内沉积物有显著疗效。

4　参考文献

[1]孙伟军,孙玲国,胡德扬.内镜微创保胆取石术应用于胆囊壶腹部结石嵌顿伴炎症初探[J].中国微创外科,2012,12(7):121-123.

[2] 王小锋,乔铁,冯禹阳,等.硬质胆囊镜保胆取石胆囊颈及胆囊管嵌顿结石85例[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(4):406-411.

[3]Bernd Wedman.Sonographic evaluation of gallalader Kimetics: in vitro and vivo comparison of different method to assess gallbiadder emptying[J].JCU,2001,19:341.

[4]张阳德,乔铁,冯禹阳,等.內镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途经——论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉[J].中国內镜杂志,2008,14(5):449-453.

[5]王玲,龙滨,陈志刚,等.微创保胆术前后胆囊收缩功能的超声评价[J].西部医学,2013,25(4):584-586.

[6]林周璋.“保胆取石”手术前与术后应超声评定胆囊收缩功能[J].中国超声医学杂志,2008,24(4):384.

（本文编辑：沈叔洪）

收稿日期：（2014-02-14）

基金项目：绍兴市科技局项目（2012D10051）

作者单位：312030绍兴市柯桥区中医医院（绍兴市中西医结合医院）肝胆外科

通信作者：孙伟军，E-mail：494883210@qq.com