早期气管切开防治未溶栓急性重型脑梗死患者肺部感染效果观察

杨志明 钟红霞

早期气管切开防治未溶栓急性重型脑梗死患者肺部感染效果观察

杨志明 钟红霞

肺部感染是临床常见的并发症之一。部分急性重型脑梗死患者由于超过早期溶栓治疗时间窗或伴有颅内出血等原因未能及时行溶栓治疗，而这部分患者往往临床表现较复杂且严重，大多伴随显著意识障碍，极易发生肺部感染。一旦出现严重肺部感染，可导致患者原有病情进一步加重，住院治疗时间延长，同时也是患者后期死亡的主要原因。笔者旨在探讨早期气管切开对于重型脑梗死患者肺部感染的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2006-01—2013-01我院治疗并实施气管切开、未予溶栓治疗的急性重型脑梗死患者共65例，男36例，女29例，年龄60～83（72.0±5.2）岁。所有患者均符合重型脑梗死诊断标准[1]，大面积脑梗死患者38例，多发性脑梗死15例，脑干梗死12例。按照气管切开时间不同将患者分为早期气管切开组（入院后72h内）34例和非早期气管切开组（入院72h后）31例，两组患者性别、年龄、脑梗死类型、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、脑梗死类型、GCS评分的比较

1.2 方法 所有患者入院后分别给予控制血压、抗凝、脑保护剂、抗生素控制感染及维持水电解质平衡等综合治疗。在此基础上，早期气管切开组在入院后72h内给予患者行床边气管切开，非早期气管切开组在入院72h后行气管切开。监测所有患者呼吸道分泌物量及颜色，并行血常规、凝血功能、血气分析、床边胸部X线或肺部CT检查。比较两组患者肺部感染发生率及感染控制情况。

1.3 肺部感染诊断及控制标准 肺部感染诊断标准[2]：（1）体温≥38℃；（2）呼吸道分泌物较前明显增多、增稠、颜色变深；（3）肺部听诊呼吸音增粗或有湿啰音；（4）血常规检查结果示WBC＞15×109/L；（5）胸部X线或肺部CT检查提示肺部炎性渗出性改变。肺部感染控制标准[3]：（1）体温＜38℃或正常；（2）呼吸道分泌物显著减少；（3）肺部听诊呼吸音清晰；（4）血常规检查结果示WBC总数、分类均正常；（5）影像学检查提示肺部渗出性改变显著吸收好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生率的比较 两组患者中有47例患者出现肺部感染，其中早期气管切开组21例，非早期气管切开组26例，两组患者肺部感染率差异有统计学意义（χ2=3.94，P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者肺部感染发生率的比较

2.2 两组患者肺部感染控制情况的比较 两组肺部感染得到有效控制共33例，其中早期气管切开组18例，非早期气管切开组15例，早期气管切开组感染控制率明显高于非早期气管切开组，差异有统计学意义（χ2= 4.37，P＜0.05），详见表3。两组感染未能得到控制的14例患者均死亡。

3 讨论

急性重型脑梗死往往起病急骤，发展迅猛，病情危重，病死率极高。部分患者由于原发病情过于严重而于起病后72h内死亡，部分患者由于及时就诊并行溶栓治疗而使神经系统缺损症状及全身状况得到完全或部分缓解，预后相对较好。而对于未能进行溶栓治疗的重型脑梗死患者，在原发病基础上继发的二次脑损害以及并发症是导致患者远期发生死亡的重要原因。因此，早期合理的救治及对并发症的防治，是降低这部分重型脑梗死患者病死率的关键。

肺部感染是重型脑梗死患者常见的并发症之一，也是后期患者发生死亡的主要原因[4]。肺部感染具有持续时间长，感染程度重，易产生抗生素耐药性以及反复发作、难以控制等特点。研究表明，重型脑梗死患者肺部感染的发生率与是否气管切开相关，如未能及时行气管切开，患者肺部感染的发生率往往显著增高，可能原因有以下几种：（1）重型脑梗死患者年龄往往偏大，其呼吸道分泌物清除能力、肺组织顺应性、氧气弥散能力等基础生理功能均有不同程度的下降；（2）发病后患者处于昏迷状态，且意识状态改善较为迟缓、困难，其咳嗽、吞咽等保护性反射均显著减弱或消失，胃肠道蠕动明显减弱，容易导致胃内容物、呕吐物等反流、误吸入气道及肺内，进而引发吸入性肺炎；（3）长疗程、大剂量脱水剂的应用，使呼吸道分泌物干燥、黏稠而大量滞留于肺和气管内，造成呼吸道梗阻，进而影响患者的肺通气及氧合；（4）远端细支气管被分泌物堵塞后，分泌物常蓄积于支气管及肺内，易导致细菌繁殖，从而使肺部感染反复、加重，不易消除；（5）严重脑梗死后，患者肺内血管外间隙含水量增多，并于发病后3～4d达到高峰，致使肺循环中微血栓形成，肺血管阻力增加，支气管收缩，可导致局部炎症反应加重等损害[5]。肺部感染可导致患者出现持续低氧血症，进而出现脑水肿加重，并可出现继发性脑损害，严重者可引发中枢神经系统功能衰竭甚至多脏器功能衰竭；并进一步加重肺部感染，极易陷入恶性循环，最终将导致死亡。本研究中发生死亡的14例患者，多因感染不能得到有效控制，最终因呼吸衰竭、神经功能衰竭或多脏器功能衰竭而死亡。然而，当前多数临床研究对于重型脑梗死患者进行气管切开的时机及可能带来的益处尚存有争议[6]。在本研究中，笔者于入院后72h内予气管切开，患者肺部感染的发生率为61.7%，较文献报道显著为低，而于入院72h后进行气管切开的患者肺部感染的发生率为83.8%，基本与文献报道相一致[7]；早期气管切开组肺部感染发生率显著低于非早期气管切开组（P＜0.05），且肺部感染控制情况较后者明显改善（P＜0.05）。早期行气管切开后患者肺部感染发生率的降低及肺部感染控制率的提高可能与下列因素有关：（1）早期气管切开后，由于气管切管套管气囊的充盈保护以及呼吸时气流改由气管切管套管腔进出，存在于口咽部的分泌物、胃反流物不易随着患者的呼吸运动而被吸入下呼吸道，患者的下呼吸道得到了及时、有效的保护，从而最大限度避免了吸入性肺炎的产生；（2）早期气管切开后，意识障碍患者的呼吸道管理变得方便、有效，在适当的气道湿化条件下，其下呼吸道分泌物得以及时清除，从而消除了病初大量脱水剂使用产生的不利影响，减少了由于肺内分泌物干结、潴留，进而反复发生肺部感染的机会；（3）早期气管切开后，患者上发生上呼吸道梗阻的风险大大降低，并且减少了呼吸困难患者因经口气管插管、机械通气而带来的不适，进而减少了镇静剂的使用，避免了患者呼吸功能及呼吸道清洁能力的进一步损害[8]；（4）经气管切管给氧能够保障患者充分的氧合，并且必要时便于及时连接呼吸机辅助呼吸，减少患者呼吸做功消耗，从而缓解了患者的气道痉挛，减轻了脑水肿[9]，取得了较好的综合治疗效果。

通过研究我们发现，早期给予未能行溶栓治疗的重型脑梗死患者气管切开，不仅可以保持患者呼吸道通畅，便于护理，而且患者感染症状往往相对较轻，同时可以有效降低患者肺部感染的发生率，缩短ICU监护治疗及总体住院时间，并且由于对技术要求不高，在技术条件相对薄弱的医院尤其是基层医院也便于开展。因此，在对未溶栓治疗的急性重型脑梗死患者进行常规积极抢救治疗的同时，尽早给予患者气管切开，有利于减少肺部感染等并发症的发生，减轻继发性脑组织损害，进而提高重型脑梗死患者的抢救成功率。由于本研究纳入的病例数量仍偏少，尚需更大的样本量进行深入的研究，但在当前针对重型脑梗死患者进行气管切开的时机尚未达成共识的现状下，本研究结果可为进一步的相关临床研究提供一些有益的参考。

表3 两组患者肺部感染控制情况的比较（例）

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[3]Roppolo L P,Waiters K．Airway management in neurologiealemer-genciesf[J]．Neuroerit Care,2004,1(4)：405-414．

[4]张向农．急性脑卒中并发肺部感染45例临床分析[J]．蚌埠医学院院报, 2008,33(4)：421-422．

[5]杨秀英,郎波,杨如玺．溶栓治疗血压正常并右室功能不全的肺栓塞患者的临床观察[J]．实用诊断与治疗杂志,2007,21(2)：129-131．

[6] Aziz S A,Damon C S,Robert A F,et al．Tracheostomy timing in traumatic brain injury：A propensity-matched cohort study[J]．Trauma Acute Care Surg,2014,1(76)：70-78．

[7]谭沛南,暴连喜,黄细富．颅脑损伤气管切开后医院肺部感染的临床研究[J]．中华医院感染学杂志,2001,2(11)：98-100．

[8] Deborah Dawson．Essential principles：tracheostomy care in the adult patient[J]．BACCNNursing in Critical Care,2014,2(19)：63-72．

[9]王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社,2005：63-64．

2013-12-30）

（本文编辑：严玮雯）

313100 长兴县人民医院重症医学科

杨志明，E-mail：zhmg_yang@163.com