椎管内蛛网膜囊肿2种手术治疗方式的探讨

许峰峰, 徐正平, 刘信龙, 杨 冰, 李 明, 肖丽鸿

(解放军第四五五医院 神经外科, 上海, 200052)

椎管内蛛网膜囊肿因发病率低、临床症状不典型，且病情进展缓慢，在临床诊疗中常易漏诊漏治[1]。近年来随着计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)技术广泛应用，椎管内蛛网膜囊肿的检出率明显提高，但其成因及病理生理过程尚不明确，治疗方法及效果尚不统一，疗效迥异，现对本院2003年1月—2008年12月收治采用不同的手术方法的47例椎管内蛛网膜囊肿患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例患者中，男20例，女27例，年龄23～69岁，平均52.4岁。病程3月～6年，平均25.6月。发生病变部位为下胸段椎管3例，腰椎管17例，骶管27例。所有病例术前均行X线平片、CT及MRI检查，4例患者X线正侧位片检查发现骶管前壁有一浅弧形压迹，5例患者CT检查发现椎管内囊性低密度病变，CT值与脑脊液相同。MRI检查发现所有病例椎管内类圆形、椭圆形或长条形影, T1加权呈低信号, T2加权呈高信号，信号与脑脊液相同。所有患者临床症状和体征不同程度表现为疼痛、麻木、乏力、小便困难、站立加重、痛觉减退和肌力减退等。按有无显露囊肿蒂部与蛛网膜下腔交通孔采用不同的手术方式, 33例行交通孔修补术, 14例行囊肿分流术。

1.2 治疗方法

术前常规定位，手术采用连续硬膜外麻醉，俯卧位，取后正中切口，显露并切除靠病变侧的椎板，显露椎管，有4例骶管囊肿硬膜内外相通，其余病例囊肿均位于硬膜下。神经根与囊肿关系密切，其中28例受压移位，12例黏附与囊肿壁，另7例除黏附与囊肿壁上的神经根外，尚有神经根漂浮于囊肿内。囊肿压力较大，显微镜下避开神经根切开囊肿壁，留取脑脊液及囊液送检常规生化，尽量吸尽囊肿内脑脊液，然后增加腹压，沿渗入的脑脊液查找到囊肿蒂部与蛛网膜下腔交通孔的33例，予以分离神经后修补缝合蒂部交通孔，并予以加腹压考验无脑脊液外漏后将囊肿壁切除。另14例未能明确显露交通孔者，取美国凤凰公司“T”形分流管双侧带侧孔部，并将侧孔适当扩大以增加引流效果，尽量于囊肿的最低位处行囊肿-蛛网膜下腔内引流术，并将分流管用6-0丝线固定于囊肿下极囊壁上，囊肿内部分的分流管尽量缩短以便于引流通畅。所有患者均严密缝合各层组织，未放置引流。囊壁病理检查为纤维结缔组织，未见上皮细胞，囊液化验同脑脊液。

1.3 疗效判断标准

优：术前症状完全消失，工作生活正常；良：原有症状大部分消失，不影响日常工作和生活；中：原有症状轻度改善，轻度影响日常工作和生活；差：症状无缓解甚至加重。疗效达到优良者视为有效，其他视为无效。

2 结 果

所有患者获得随访，随访时间3～5年，平均4.2年，行交通孔修补术效果达到优良28例(28/33，84.85%)，行囊肿分流术效果达到优良11例(11/14, 78.57%)。

3 讨 论

目前，对椎管内蛛网膜囊肿的治疗仍以手术为主，但治疗时须根据患者的具体情况而定。MRI检查对绝大多数椎管内蛛网膜囊肿具有定位和定性诊断价值[2-3], 随着MRI技术的发展，可以进行椎管内三维水成像及水抑制序列检查[4],它能较清晰地显示囊肿伸出椎间孔外及其末端的分叉形状及确定囊肿是否有裂孔与蛛网膜下腔相通，提高定性诊断，同时能指导手术部位的选择，并有利于术后随访。对MRI提示存在蛛网膜囊肿但临床症状轻微可先行随访，对症状明显严重影响生活质量并且影像学检查与其一致方考虑手术治疗。但由于椎管内蛛网膜囊肿的成因不明及囊肿交通孔的复杂多样性，因而尚没有固定的手术方式[5-6]。

作者采用以下两种手术方式: ① 行交通孔修补术中33例(33/47，70.21%)单一囊肿裂孔，能明确显露，予以严密缝合，术中予以加压考验不再有脑脊液渗出; ② 行囊肿分流术中14例(14/47, 29.79%)未能明确显露交通孔者，予以囊肿蛛网膜下腔分流术。经过平均4.2年的随访，采用直接缝合交通孔的28例及11例囊肿蛛网膜下腔分流者的症状可达到完全缓解或明显缓解，说明严密缝合单一囊肿交通孔或内引流使囊肿与蛛网膜下腔完全相交通，使囊液进入脑脊液循环，囊内不再存在压力，使受累神经根的压迫或刺激得到缓解，从而使患者症状得到缓解或明显改善，治疗有效的患者复查MRI提示囊肿均较术前明显缩小。而手术效果不佳的患者复查MRI则提示囊肿大体形态无明显变化，考虑部分患者可能存在多发交通孔而术中只直接修补了其中一个交通孔，而行囊肿蛛网膜下腔内引流术效果不佳的患者，考虑其原因可能是神经根本身因长期牵拉变性或分流管植入后对神经根的刺激。

本组中有1例患者术后出现症状加重，该患者囊肿位于T10～12, 脊髓受压明显，术中未能明确显露囊肿裂孔位置，而行囊肿蛛网膜下腔分流术，术后患者疼痛症状轻度加重，运动障碍明显加重，出现肌力下降，肌张力升高，术后复查MRI提示囊肿明显缩小，分流管未能良好显影，考虑胸椎椎管相对狭窄，分流管置入后压迫脊髓导致症状加重，但因患者及家属拒绝探查手术，未能明确症状加重的真正原因。囊肿分流组中行囊肿蛛网膜分流手术总体效果良好，但病例数不多，且需植入部分分流管，存在异物植入后相关危险，且可能产生分流管对脊髓或神经根刺激或压迫症状，所以对能够漏口能直接缝合者尽量予以严密缝合，对于无法找到漏口及多处漏口可考虑行囊肿蛛网膜下腔分流手术。

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005: 985.

[2] 林曰增. 硬脊膜内蛛网膜囊肿MRI诊断[J]. 第一军医大学学报, 1999, 19(5): 451.

[3] 谭利华, 彭述平, 伍玉枝, 等. 椎管内蛛网膜囊肿的影像诊断[J]. 临床放射学杂志, 2003, 22(5): 357.

[4] 郭建平, 马隽, 王凯宇等. 脊髓水成像对椎管内蛛网膜囊肿的诊断价值[J]. 北华大学学报, 2006, 7(6): 527.

[5] Krings T, Lukas R, Reul J, et al. Diagnostic and therapeutic management of spinal arachnoid cysts. Acta Neurochir, 2001, 143(3): 227.

[6] 缪文波, 洪嵩, 彭笳宸, 等. 椎管内蛛网膜囊肿临床表现及其手术方式[J]. 中国骨伤, 2005, 18(8): 466.