磁共振T2加权3D SPACE技术对直肠癌术前分期的评估价值

向之明, 史瑞雪, 钟桂棉, 姬智艳, 贺 兰,黄颖茵, 刘德祥, 梁伟雄

(广东省广州市番禺区中心医院, 1. 放射科; 2. 普外科, 广东 广州, 511400)

直肠癌是中国常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来，中国直肠癌发病率越来越高[1]。直肠癌的预后和治疗方式是由其分期决定的。研究[2]认为，对T3, T4期或3, T4期或合并淋巴结转移的患者来说，术前放化疗较术后放化疗的术后复发率低且不良反应轻；而对于T1, T2期患者术前放化疗不但没有明显的帮助，而且会有一定的副作用[3]和增加患者的经济负担。因由此可见术前对直肠癌分期和准确评价十分重要。近年来，随着MRI新技术的发展, MRI检查用于直肠癌术前评估越来越受到重视，。国外文献报道MRI评价直肠癌有较高准确性，但国内报道不多。本文应用磁共振T2加权3D SPACE技术对直肠癌进行术前T/N分期，并与病理结果进行对照分析，评估其对直肠癌术前T/N分期的准确性，为以更好地指导临床治疗做出更好指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院2010年1月—2011年1月经肠镜活检确诊为直肠癌病例40例，行MRI检查，并于1周内进行手术。术后将病理结果与MR结果对照分析。其中男29例，女11例，年龄31～81岁，平均63岁，中位年龄40岁。临床表现包括血便、便秘、腹痛、腹部不适。

1.2 检查方法

采用Siemens Avanto 1.5T MRI扫描仪，阵列体线圈。患者于检查前1 d晚上流质饮食，然后禁食8 h, 检查前清洁灌肠。患者取仰卧位，定位扫描后，先行横断面和矢状面TSE T2WI，扫描参数: TR 3 000～-4 000 MS, TE 70～-90 MS, 视野(28～-35) cm×(28～-35) cm, 矩阵276×384, 层厚5 mm, 层间距1 mm, 所得图像作为3D SPACE扫描的定位像。3D SPACE检查采用冠状面T2WI, 扫描范围包括全盆腔，扫描参数: TR 2 000 ms, TE 140 ms, 采集2 次,phaseover sampling 100%, slice oversampling 15.4%, slice per slab 104, FOV read 256 mm, FOV phase 100%, Turbo factor 90, 层厚1.0 mm, 翻转角150°, 矩阵384×369×326, 带宽449 Hz/Px, 回波间隔4.38 ms ,并行采集方式为GRAPPA, 并行采集因子3, 体素大小: 100 mm×100 mm×100 mm, 采集时间6 m 30 s, 冠状位扫描。将3D SPACE数据倒入工作站上，对原始图像进行任意方向角度三维重建，由2名副高以上影像医师分析图像，根据标准进行T、N分期并取得一致意见。

1.3 MRI直肠癌术前T、N分期的表现

T1期：表现为肿瘤信号仅局限于黏膜下层; T2期：表现为肿瘤信号超出黏膜下层，累及肌层; T3期：表现为肿瘤侵犯浆膜下或累及直肠周围脂肪组织; T4期：表现为肿瘤侵犯直肠周围组织或器官。N1期：直肠周围1～3个区域淋巴结转移; N2期：直肠周围≥4个区域淋巴结转移; N3期：沿主要血管沿线的任何淋巴结转移。转移淋巴结定义为直肠旁脂肪内淋巴结短径≥8 mm; 或者短径<8 mm, 但边缘不规则且信号混杂；盆腔其余部位淋巴结短径≥10 mm。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，采用Kappa分析分别比较3D SPACE技术T/N分期和病理T、N分期的一致性。

2 结 果

2.1 肿瘤部位及MRI表现

40例直肠癌中，发生于直肠上段与乙状结肠交界处占16例，直肠中段占10例，直肠下段占12例。MRI图像均能清晰显示肿瘤形态，25例表现为肠壁不规则增厚及肠腔不同程度狭窄，累及的肠管长度1.8～8.5 cm, 平均4.2 cm, 厚约0.6～3.0 cm, 平均1.8 cm; 15例表现为腔内肿块影，最大径2～7 cm, 平均4.5 cm。

2.2 MRI的T分期结果

14例病理为T1期, 11例MRI判断正确, 3例过度判断为T2期，表现为T2WI图像黏膜及粘膜下层高信号内出现肿瘤低信号，且局限在黏膜下; 12例病理为T2期，MRI有8例判断正确, 3例过度判断为T3期, 1例判断为T1期; 8例病理为T3期, 6例MRI判断正确, 2例错判断为T2期，表现为T2WI肠周脂肪累及，但MRI显示脂肪层尚清晰; 6例病理为T4期, 5例MRI判断正确, 1例错判断为T3期。T期总准确性85.1%, 敏感性81.9%, 特异性84.1%。

2.3 MRI的N分期结果

N0期病理13例诊断正确，2例诊断为N1期，表现肠周孤立结节，数目1～2个; 2例诊断为N2期; N1期12例与病理符合, 2例判断为N0期，低估病例表现系膜缘小结节, MRI漏诊; N2期7例判断正确, 2例判断为N1期。总之, MRI对淋巴结检出的敏感性、特异性和准确性分别为87.6%、81.2%和84.9%。

3 讨 论

3.1 直肠癌分期的临床意义

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来国内发病率呈逐年上升趋势。全直肠系膜切除术(TME)的出现，使直肠癌术后复发率明显下降。KaPiteijn等[3]研究认为，与单纯行TME手术比较，直肠TME术前联用短期放疗，其复发率明显降低(2两年的复发率从8.2%降至2.4%)，且放化疗毒性副反应轻，。但这一般仅见于对T3、T4期或淋巴结转移患者，尤其对于肿瘤侵犯或紧贴直肠系膜筋膜，而对于早期表浅局限于肠壁肿瘤(T1、T2期)的患者，不但没有明显帮助，反而会增加放化疗的副作用[3]。所以因此术前对直肠癌正确分期尤其重要，是临床制定合理的治疗方案的关键因素。

3.2 磁共振T2加权3D SPACE技术评估直肠癌分期的优势

目前，直肠内镜超声, CT和MRI是直肠癌术前分期的主要影像学方法。国内外学者研究认为[4-8], 直肠内超声优点是对肠壁各层显示较清楚，能较准确判断直肠癌浸润深度，缺点是对显示直肠系膜，筋膜及盆腔临近器官较差，对癌性狭窄患者检查失败率高；螺旋CT软组织分辨力较低，显示直肠壁各层结构清晰度差, T分期准确性较低; HR-MRI能清晰显示直肠壁三层结构(即黏膜/黏膜下层/固有肌层)，对直肠癌术前分期准确性较高。

MRI用于直肠癌分期最早报道于1986年[9-10]。既往由于技术及线圈的局限, MRI对直肠癌分期的敏感性及特异性较低，对小病灶检出率不高。但近年来随着MRI设备的改善，特别是采用相控阵线圈技术，大大提高了图像的信噪比和空间分辨率，可以清晰显示直肠壁各层结构，较准确判断直肠癌肠壁的浸润深度，对直肠癌分期的准确度明显提高[11-13]。翟鸣春等[14]对27例直肠癌病例进行术前MRI分期，其T分期准确率达96.2%, N分期敏感度36%, 特异度97.7%。蔡香然等[15]对30例直肠癌患者进行高分辨率MRI术前T分期及环周切缘的评估，其T分期整体准确度为86.7%, 对T1、T2期诊断的敏感度和特异度分别为66.7%和95.2%, 对T3期诊断的敏感度和特异度分别为100%和73.3%, 对T4其诊断的敏感度和特异度分别为83.3%和87.5%, 高分辨MRI对环周切缘判定的敏感度为92.3%，特异度为82.2%, 准确度为90%。Laghi等[16]应用相位阵列体线圈高分辨率MRI显示T分期的整体准确度为86%，对T1和T2期分期的准确度为89%，对T3期分期的准确度为80%，对T4期分期的准确度为100%。本组研究结果显示：应用T2加权3D SPACE技术对直肠癌T分期整体准确性达86.7%, 与以往的研究结果相似。

3.3 磁共振T2加权3D SPACE技术评估直肠癌分期存在的问题

MRI术前分期存在过度分期的问题，文献报道[13,17-18]原因可能有: ① 直肠癌早期(T1、T2), 肠壁周围发生的炎症反应引起的异常强化误认为是肿瘤侵犯肠壁周围组织; ② 促结缔组织增生反应, MRI表现为肠周脂肪锯齿状改变，对纤维化内是否包含肿瘤细胞鉴别困难(T2、T3)。根据本研究结果分析, 2种原因都存在，但多见于前者，肠壁周围的炎症反应层T2WI呈高信号，且明显强化，故易误认为肿瘤侵犯肠周脂肪而导致过度分期。因此，要对直肠癌术前分期更加准确，更加接近病理分期, MRI在技术和参数的设置上还需进一步完善。

总之，磁共振T2加权3D SPACE技术用于直肠癌术前诊断及分期准确性高，可科清晰显示病灶及周围机构/淋巴结情况，能很好指导临床制定合理的治疗方案。

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