功能康复观指导下的一体化治疗体系在股骨远端C型骨折中的应用效果

聂 涛, 戴 闽, 范红先, 张 斌, 姚浩群, 艾江波

(南昌大学第一附属医院 骨科, 江西 南昌, 330006)

股骨远端C型骨折是关节周围的骨折，多为高能量损伤所致，具有多发性、粉碎性及不稳定性，易波及关节面，治疗上要求骨折解剖复位、加强内固定。有些医生错误地认为，只要把骨折对位、固定好，骨折能及时愈合就算完成治疗任务，但骨科治疗的最终目的是功能康复。作者采用一种骨折治疗与康复一体化的治疗体系，并应用于股骨远端骨折的治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月—2010年2月收治的股骨远端C型骨折124例，其中男76例，女48例，年龄21～65岁，平均42.3岁，均为闭合性骨折；致伤原因包括交通伤84例，高处坠落伤40例；按照AO分型包括C1型48例, C2型36例, C3型40例；受伤至手术时间3～12 d, 平均7 d。随机分为实验组66例和对照组58例，平均随访11个月。2组患者在性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院后完善心肺功能等术前检查，如有内科疾病，在内科情况得到初步控制后再行手术治疗。实验组给予正确的一体化运动康复观念指导下的治疗，包括手术方案的制订、手术切口、手术操作、术后运动康复安全性评定、个体化康复方法等；对照组给予传统的骨科医生主治疗、康复科医生主康复的治疗方案。

1.3 术后处理与评价

2组患者术后常规放置引流24 h, 实验组根据作者制定功能安全评定表动态评估并实施个体化运动康复处方。对照组术后疼痛缓解后，鼓励患者开始床上进行主动的股四头肌舒缩锻炼，适当进行主动和被动的屈髋和屈膝功能锻炼(由康复科医生负责术后功能锻炼)。2组常规术后前3个月每月复查X线片以观察骨折愈合情况。采用膝关节Merchan评分标准[3]对患膝进行综合评分。

2 结 果

实验组手术时间为96 min, 显著短于对照组的132 min(t=2.305,P<0.05); 实验组术中出血量为218 mL, 术后引流量为160 mL, 均显著少于对照组的402 mL和253 mL(t=4.153,P<0.01;t=3.084,P<0.01)。2组患者平均随访11个月, Merchan功能评分法结果显示，实验组中优25例，良30例，可8例，差3例，优良率为83.33%；对照组中优18例，良21例，可12例，差7例，优良率为67.24%。2组患者膝关节优良率有显著差异(P<0.01), 尤其是在2周～1月内。

实验组术后发生全身并发症2例，深静脉血栓0例，切口并发症2例，骨不连或延迟愈合0例，肺栓塞0例，内固定松动、断裂1例，并发症发生率为7.576%; 对照组术后发生全身并发症3例，深静脉血栓2例，切口并发症2例，骨不连或延迟愈合1例，肺栓塞1例，内固定松动、断裂2例，并发症发生率为18.966%。实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

股骨远端骨折是老年人的常见损伤，且骨折多为粉碎性不稳定型骨折，很容易畸形愈合而发生髋内翻。大多数学者[4]认为内固定手术是标准的治疗方法，但临床骨科医生常常注重骨折的复位及愈合，而忽视了患肢的功能康复，造成患肢的残疾。

3.1 手术入路与膝关节功能康复的关系

对于临床外科医生来说，手术是治疗疾病的主要手段。然而，对于任何外科手术，首先必须“显露”。世界著名的肝胆外科专家黄志强院士曾经说过：“显露是解决战斗的一半”，要达到理想的显露，关键在于手术入路。手术入路的选择是否合理在很大程度上影响到整个手术的成败。传统的手术入路设计都基于解剖学基础，以达到术中便于操作为目的。然而，骨折治疗的最终目的，是恢复受伤肢体的生理功能，因此功能康复在整个治疗过程中贯彻执行是非常重要的。现代骨科奠基人之一Robert Jones爵士早在1921年说过“功能是矫形外科医师的目的，他的专业是了解并运用最好的方法去获得功能，手法或手术是治疗的开端，最卓越的功绩只能从它功能上的成功来衡量”。因此，要达到这一目的，就必须从功能康复的角度去选择一个合理的手术入路。近年来康复治疗日益受到重视。早期积极的功能锻炼是预防膝关节功能障碍的关键。早期CPM功能锻炼可以减少肿胀，防止关节粘连、挛缩、僵硬，有效提高关节活动度，同时改善软骨细胞的代谢，避免创伤性关节炎的发生[6]。而早期功能锻炼的前提是关节面的准确复位和稳定的内固定。此外，关节的解剖复位，下肢力线的维持对改善膝关节功能有极其重要的作用。前外侧入路由于术中对股中间肌损伤大，致术后股中间肌与周围软组织严重粘连，这种粘连在膝关节伸直时呈松驰状态，屈曲时则呈紧张状态，从而限制了膝关节的伸膝装置的收缩，影响了膝关节的功能。作者对伸直性膝关节僵直的患者行松解粘连的股四头肌,取得了良好的疗效也进一步证实这一推测。外侧入路和后外侧入路由于显露不充分，达不到关节面的准确复位和稳定的固定，故术后势必要将患肢较长一段时间制动，从而致股四头肌扩张部、髌旁支持带发生纤维化甚至短缩，还可能与股骨髁粘连，严重影响膝关节功能。因此，作者从功能康复角度出发，应用骨折治疗与康复一体化治疗体系探索新的手术入路[5]，选择股外侧肌进入，向上、向前弧形延伸至股四头肌扩张部外侧再到髌骨外侧缘，术中将髌骨翻向内侧，直视下对骨折进行准确复位和固定，而且对软组织影响较小。对股四头肌扩张部外侧的切开，并不影响膝关节的早期功能锻炼，因为扩张部为腱性部分，而对腱性部分直接缝合较牢靠，且仅切开扩张部外侧小部分，不会影响股四头肌的力量，故能达到良好的复位和牢固的固定，患者可早期进行功能康复，获得较理想的临床疗效。

3.2 个体化运动康复处方与功能康复的关系

现代康复医学蓬勃发展，涌现了大量新的康复手段，也为进一步提高骨科疾患的功能疗效提供了现实的可能性。但是，由于康复医生缺乏对骨折疾病的转归、术中骨折固定的可靠性以及骨折当时软组织损伤的严重性的了解，只是一味地按照一个治疗模式进功能康复，因此不可能做到适时、有效、安全的运动康复。 临床上每个患者的具体病情是复杂的, 要不要运动、做什么运动、做多强度的运动要因人而异。作者在总结多年临床与康复的经验，根据各种影响运动康复的骨折因素，摸索出简单实用的量化运动康复安全性的评定方法[6]。按照这一评分对股骨远端骨折围术期进行动态评估，按不同时段在临床上根据患者的具体情况，制定个体化运动康复处方，有目的、有计划地进行安全有效的功能康复。

3.3 一体化治疗体系与功能康复的关系

作者对实验组患者术前即指导功能康复训练，如鼓励患者做扩胸运动，咳嗽、咳痰，行股四头肌，踝背伸等长收缩运动，并训练患者床上大小便。结合全身与局部情况兼顾的原则，局部制动的同时注重全身其他部位的活动。术后根据功能安全康复评定表评分，为患者制定个体化的功能康复处方。作者发现，实验组的并发症明显少于对照组，尤其是患者在2周～1月内关节功能改善明显优于对照组，因此早期康复介入对患者术后功能改善尤为重要。作者的体会是：术前鼓励患者做一些基本的功能康复，甚至包括床上大小便，术后患者就没有不适应感。对照组中有大部分患者因为不习惯床上大小便，术后几天仍出现尿潴留。术中作者根据一体化的理念，以功能康复为终极目标改良手术入路，不仅在显露上优于传统手术入路，且损伤小，同时作者术中注重软组织修复。因此，实验组患者早期即可行功能康复。术后作者根据作者制定的功能康复安全评定表，对每例患者安全评估进行量化，实施个体化的功能康复，而不是一味的所有患者都按一个模式功能康复，作者对每例患者在安全范围内作最大程度的功能康复，让患者早期回归家庭，回归社会。因此，如果作者在骨折治疗中始终贯彻骨折治疗

与康复一体化理念，就能获得较满意的临床疗效，大大减少患者的身心痛苦和经济负担。

[1] By A. Brian Thomson, M D Robin Driver, RN Philip J. Kregor. Long-term Functional Outcomes After Intra-articular Distal Femur Fractures: ORIF Versus Retrograde Intramedullary Nailing[J]. Orthopedics, 2008, 31: 748.

[2] Mueller M, Nazarian S, Koch P, et al. The comprehensive classification of fractures of long bones/AO classification of fractures (subgroups included)[M]. New York, Heidelberg: Springer Verlag, 1990.

[3] Merchan F C, Maestu P R, Blanco R P. Blade plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system[J]. J Trauma, 1992, 32(2): 174.

[4] Healy W L, Brooker AF Jr. Distal femoral fractures. Comparison of open and closed methods of treatment[J]. Clin Orthop Relat Res, 1983, (174): 166.

[5] Nasr A M, Mc Leod I, Sabboubeh A, et al. Conservative or surgical management of distal femoral fractures. A retrospective study with a minimum five year follow-up[J]. Acta Orthop Belg, 2000, 66(5): 477.

[6] Shawn W. O′Driscoll, Nicholas J. Giori. Continuous passive motion (CPM): Theory and principles of clinical application[J]. Journal of rehabilitation research and development, 2000, 37(2): 179.