子宫动脉上行支缝扎结合子宫全层缝合、B-lynch缝合术在剖宫产术中胎盘植入的效果

顾光华, 马忠平, 贾玉芳

(江苏省溧阳市人民医院 妇产科, 江苏 常州, 213300)

胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层所致的一种产科少见而严重的并发症，常导致产后出血。胎盘植入的临床处理比较棘手，处理不当常发生致命性大出血，轻则切除子宫使患者丧失生育能力并影响其生理和内分泌，严重的甚至发生致命性出血而导致DIC威胁产妇生命。基层医院遇到胎盘植入病例常难以做到迅速有效的处理，再加上受到髂内动脉、子宫动脉栓塞术的技术限制而使得患者出血多、止血困难，增加了患者子宫切除的概率。本研究对8例剖宫产术中胎盘植入的患者采用子宫动脉上行支缝扎结合子宫全层缝合、B-lynch缝合术的综合性保守治疗措施，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月—2013年6月本院产科共分娩产妇1 508例，其中并发胎盘植入21例，占分娩总数的1.39%, 剖宫产术中发现胎盘植入19例。并发胎盘植入病例的产妇年龄21～45岁，平均28岁，孕周34+2～41周，胎次1～5次，产次1～3次。19例手术患者有7例合并前置胎盘, 2例合并前置胎盘和瘢痕子宫, 1例合并瘢痕子宫。阴道分娩2例患者1例经保守治疗正常出院，另有1例经保守治疗后转上级医院行子宫动脉栓塞治疗。 剖宫产术中发现胎盘植入而行硬性剥离胎盘或切开胎盘植入面后常规促宫缩治疗，植入面积较小宫缩好者行常规宫腔内“8”字缝合、“8”字缝合结合子宫动脉上行支缝扎，其中有8例胎盘植入患者行子宫动静脉上行支缝扎，后全层贯穿缝合胎盘植入处宫壁，最后行B-lynch缝合术后常规缝合子宫下段、关腹。

1.2 手术方法

1.2.1 双侧子宫动脉上行支缝扎术：将宫体向左侧牵拉，在子宫峡部右侧触及搏动的子宫动脉上行支，1/0微乔线从前向后距子宫动脉上行支2 cm处进针穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫动静脉丛右侧最外面的阔韧带无血管区出针打结，注意避免输尿管损伤。如效果欠佳可在缝扎处下方0.5 cm处第2次缝扎，但不做“8”字缝合。

1.2.2 子宫全层缝合：用1/0微乔线，在胎盘植入处周围距植入面约1 cm处自浆膜面进针深达内膜层后再直接穿过肌层自浆膜层出针，针间距约2 cm, 间隔约1 cm后再进针，环绕胎盘植入处宫壁连续缝合使首尾相接，适当收紧缝线首尾端打结，形成胎盘植入周围近环状的缝合圈，针间距约1 cm。术中依据胎盘植入部位不同注意避免损伤宫体前方的膀胱和后方的肠管，适当用力拉紧缝线使植入处血供大部分被阻断出血明显减少又要避免因为过紧血供完全阻断局部肌层组织缺血坏死为宜。如胎盘植面有明显搏动性出血再用“8”字缝合间断缝合植入处宫壁全层。

1.2.3 B-lynch缝合术：将宫体置于腹壁切口外，用1/0可吸收微乔线自左侧子宫下段切口下缘3 cm距左侧宫旁3 cm处进针达宫腔，至切口上缘3 cm距左侧宫旁3 cm处出针，将缝线拉至宫底距宫角3～4 cm处，再绕向后壁垂直拉下，在子宫后壁左侧骶韧带上方进针贯穿子宫下段后壁全层后再在相对应的右侧骶韧带上方水平出针，将缝线垂直拉至宫底距右侧宫角3～4 cm处，再绕向前壁，在同左侧子宫下段切口对称部位的右侧切口上下缘进针、出针，缓慢抽紧缝线使子宫体呈纵向压缩，缝线首尾端打结。再按照常规步骤缝合子宫下段横切口。

2 结 果

8例胎盘植入患者胎儿娩出后常规予缩宫素20 U宫体注射，胎盘不能自行剥离，行徒手剥离感胎盘部分与宫壁致密粘连，剥离困难，硬性剥离后检查胎盘附着处宫壁可见面积约3×4～7×8 cm2, 深度约0.3～0.8 cm 的毛糙面或缺损，剥离面出血迅速。立即钳夹下段切口处肌层，减少切口处血管及血窦出血，子宫肌层注射缩宫素20 U及静脉滴注缩宫素20 U，米索前列醇200 μg舌下含服的同时行子宫动脉上行支缝扎、子宫全层缝合、子宫B-lynch缝合术。手术持续时间50～90 min, 平均69 min, 术中出血量约300～1 200 mL, 平均430 mL, 3例输血，无1例出现误缝或损伤输尿管、肠管、膀胱，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症发生，无1例子宫切除。术后常规予以抗感染、加强子宫收缩、监测生命体征及阴道出血量等支持对症治疗，血性恶露不多，术后5 d起加用生化汤口服，1剂/d，共5 d，抗生素术后1周停药，观察无特殊情况术后8～10 d均正常出院，无晚期产后出血病例。患者术后42 d常规随访，妇科检查无异常，B超提示子宫正常大小，子宫内膜形态正常，无1例失访。

3 讨 论

胎盘植入时，胎盘部分剥离部分未剥离，已剥离面血窦开放常发生致命性出血，完全性胎盘植入不能剥离无出血[1]。人工流产刮宫史、剖宫产史、前置胎盘、高龄孕妇、深达内膜的肌瘤剥除术史、子宫黏膜下肌瘤、盆腔放疗史等是胎盘植入的高危因素[2]。近年来随着剖宫产率的增加和婚前性行为导致的人工流产增多，胎盘植入的发病率呈上升趋势。

胎盘植入治疗的关键的控制出血，治疗首要目标是保证产妇安全，其次是保住子宫，再次是尽可能减少出血、不输血或者少输血。常用的方法是: ① 加强宫缩。常用药物有缩宫素、米索前列醇、麦角新碱、欣母沛，外科手术方法有B-lynch缝合术; ② 局部缝合。针对胎盘植入部位，常用“8”字间断缝合; ③ 宫腔填塞。刺激宫体感受器通过大脑皮质继发宫缩并且通过纱布的机械性压迫胎盘剥离处血窦止血。但术后感染概率增加，且取出填塞纱条后可能再次出血; ④ 子宫、髂内动脉栓塞和结扎。栓塞术只能在产妇生命体征平稳时进行，成功率较高，但基层医院多不具备开展此技术的条件。子宫、髂内动脉结扎术在不具备条件或者患者生命体征不稳定或剖宫产术中均可实行; ⑤ 子宫切除。当胎盘全部植入、短时间内出血迅速危及患者生命安全或保守手术无效时采用全子宫切除或次全子宫切除。妊娠子宫90%的血液供应来自子宫动脉，子宫动脉上行支缝扎可使宫体的血流明显减少、减慢，同时子宫肌层缺血可刺激子宫收缩，改善宫缩乏力状况，进而压迫血窦止血。子宫动脉上行支与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢支吻合，下行支与子宫骶韧带来的血管吻合，结扎子宫动脉上行支后髂内动脉能很快建立侧支循环，子宫不会缺血致死。随着术后缝扎血管的可吸收缝线逐渐吸收，结扎的上行支再通恢复正常的子宫血运，不影响以后的月经来潮及再次妊娠与分娩。

有研究[3]表明术后1 h侧支循环开始建立，当侧支循环形成后，出血部位已经形成血栓止血。关于子宫动脉缝扎治疗剖宫产术中出血国内有很多相关报道，金梅[4]对剖宫产术中重度产后出血患者行子宫动脉上行支结扎，有效率85.7%。林萍等[5]对剖宫产术中大出血采用了结扎子宫动脉上行支的方法亦取得了很好的效果。对于胎盘植入患者术中结扎子宫动脉上行支，主要是针对胎盘植入位于子宫下段切口以上的位置效果好，胎盘植入位于切口以下甚至颈管处时效果差。对于胎盘植入面局部出血的处理，临床上较常用的是宫腔内“8”字缝合术，对于接近切口处的胎盘植入缝合能够做到直视、迅速，但是其缺点是对于宫体特别是近宫底处的胎盘植入面缝合困难，操作空间小、缝合视野欠佳，另外受到宫腔内出血的影响难以迅速寻找活动性出血的位置，有时缝合深度难以控制存在损伤临近脏器的可能。本科采用的子宫全层缝合自浆膜面进针避免宫腔内出血影响视野，空间大有利于操作，且直视下操作避免误伤膀胱、直肠、输尿管等临近脏器，缝合时间明显短于宫腔内“8”字缝合，操作简单，止血迅速有效。缝合后适当用力拉紧缝线打结在胎盘植入面周围形成环形区域，减少植入面周围的血液供应，等局部血栓形成后，可吸收缝线开始脱落，局部血液供应恢复，不影响子宫日后的功能。本法可能有以下不足：全层缝合有可能造成的医源性内异症、子宫腺肌病，但胎盘植入时常伴有大出血可以权衡

利弊采用此方式；缝合过紧造成局部缺血坏死，故在手术过程中应控制缝线拉紧力度，观察有无缺血。目前已有医者采用子宫局部全层压迫缝合法[6]处理前置胎盘因素引发的产后出血效果良好。胎盘植入处理过程中多合并出现宫缩乏力，加重产后出血。B-lynch缝合术是由英国医生 Christopher B lynch[7]首次报道并使用的剖宫产术中缝扎止血的方法，自1997年首次应用以后在国内被广泛推广并应用于临床，尤其是对于宫缩乏力性原因引起的产后出血有着较好的临床效果[8-9]。子宫B-Lynch缝合术止血的原理是使子宫呈纵向压缩状态，交织于子宫肌纤维间的血管、血窦的血流明显减少、减缓、局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血；且两条纵向绑带的压迫作用阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，出血迅速减少或停止。

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 250.

[2] ACOG Committee opinion.Placenta accrete[J]. Obstet Gynaecol, 2002, 99: 169.

[3] 戴钟英. 髂内动脉结扎术在妇产科的应用[J]. 中华妇产科杂志, 1991, 26(1): 52.

[4] 金梅. 结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术重度产后出血临床分析[J]. 现代医药卫生, 2009, 1: 32.

[5] 林萍, 李墁, 刘玉梅, 等. 结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术大出血临床分析[J]. 中国妇幼保健, 2006, 22: 3144.

[6] 陈雄, 陈娟, 陈琪珍, 等. 子宫局部全层压迫缝合技术在前置胎盘致产后出血中的应用[J]. 山东医药, 2010, 50(12): 47.

[7] B-lynch C, Coker A, Lawal A H, et al. The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage an alternative to hysterectomy Five cases reported[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104(3): 372.

[8] 应豪, 段涛. B-lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2009, 2: 102.

[9] 郭群兰. B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用[J]. 实用妇产科杂志, 2008, 24(2): 83.