从疏肝健脾养心论治不寐临证经验

李 晓

（中共山东省委省直机关党校卫生所，山东济南 250014）

失眠，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，是一种临床常见病和多发病。失眠，属于祖国医学之不寐、不得眠、不得卧、目不暝范畴。现代医学治疗失眠多用镇静药物，长期服用可形成依赖性，并兼具其他毒副作用。中药治疗不寐具有疗效持久、毒副作用小等特点，用中药治疗不寐越来越受到世人的青睐。传统中医理论认为，不寐的病机不外虚实两端，虚者多属阴血不足，使心神失养，神不守舍而不寐；实者多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和等扰乱心神，使心神不安，神不守舍而不寐。笔者在长期的临床实践中认识到，不寐的病机复杂，特别是病程较长者，往往病机寒热虚实夹杂，疏肝、健脾、养心安神是治疗不寐的基本原则。现探讨如下。

1 辨证论治的基本原则

1.1 分清虚实，偏重补虚

引起不寐的原因有多种，病机有虚实。虚则由于暴受惊骇，或情绪紧张，或素体虚弱，心胆气虚，心不养神，决断无权，心神不安，导致不寐。对于各种劳损虚弱导致的不寐，古代医家有很多论述。如《沈氏尊生书·不寐》云“心胆俱虚，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”，指出心胆俱虚，可导致不寐。《类证治裁·不寐》云“惊恐伤神，心虚不安”，指出过度惊恐，终日惴惴不安，可引起不寐。《景岳全书·不寐》云“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，认为思虑劳倦太过，损伤心脾，则脾气虚弱，精血化源不足，心血亏虚，血不养心，心神失养，故不寐。《类证治裁·不寐论治》亦指出“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。王焘在《外台秘要·伤寒不得眠方四首》中指出病后伤阴可导致不寐，“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也”。隋·巢元方在《诸病源候论·大病后不得眠候》中云“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也”。《灵枢·营卫生会》言“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。认为年老体弱，气血亏虚是引起老年人之“夜不瞑”的原因。若久病之人，伤及肾精，肾阴亏虚，肾水不能上济于心，水不济火，水火失济，则心火独亢于上，扰乱神明，亦可致不寐。《景岳全书·不寐》就有“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”的论述。

若因情志所伤，肝失条达，气机不畅，肝郁化火，火性炎上，扰动心神，使神不安宁而不寐。或因五志过极，心火内炽，火扰神明，心神不宁，因而不寐。或因饮食不节，伤及胃肠，宿食停滞，蕴而化痰生热，湿热壅遏中焦，胃气不和，痰火上扰，不得安寐。如《证治要诀》曰：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”《素问·逆调论》明确指出“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》又做了进一步阐释“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。

可见，不寐的病机不外乎虚实两端，正如明·张介宾在《景岳全书·不寐》中所说：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”

但据笔者临证所见，不寐病证，无论何种原因，如郁怒、忧郁、劳倦等，病机如何，日久均伤及精血和脏腑，形成气血亏虚、脏腑功能失调的病理状态。因此，临证治疗不寐时，在补虚泻实的同时，应偏重于补虚，尤其应以健脾益气为主。因脾为后天之本，气血生化之源。若气血生化有源，血奉养于心，心得所养，则心神安宁守舍；血化为精，肾精充足，则肾水上交于心，心火下交于肾，心肾相交，则神志安宁；水谷精微化血，血足受藏于肝，则肝体柔和，能够涵养肝气，使肝气疏泄有度，气机调畅；血统于脾，则化源充足，生生不息。若脾胃虚弱，后天化源不足，诸脏失养，功能失调，则不寐难愈。

1.2 辨清病机，重在安神

尽管导致不寐的病因病机复杂，临床表现各异，但不寐的病机关键为心不藏神，神不守舍。因此在辨证论治，分清虚实的情况下，安神为治疗不寐的重要方法。若由于阴血亏虚，心神失养，则应养心安神，并配伍养血补阴的药物，以补养心气心血，使心神得养，夜卧安寐。若因肝郁化火，或心火炽盛，扰动心神，则应镇静安神，并配伍清泻肝火或清心泻火之药，以解火扰心神之忧，使神守于舍，而不寐自愈。若因宿食停滞，痰火扰心，则应安神的同时，加以消食导滞、清热祛痰，解除病因，火不扰心，则神归于舍。

1.3 全面诊察，佐以疏肝

在临床实践中，不寐患者，无论虚实，日久多出现情绪不良的现象。情绪急躁，影响肝之疏泄功能，若木旺乘土，还可出现食少纳呆，脘腹胀满等现象。因此，笔者在临证治疗不寐时，常常注重疏肝理气。肝主疏泄，一方面可以调畅气机，促进气血运行，协调各脏腑功能，使心肾相交，肝胆相照，脾升胃降。另可疏泄脾土，使脾气健运，气血生化有源，心血充足，神有所养。如《血证论·脏腑病机论》所说：“食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”

2 病案举例

田某，女，58岁，于2013年4月4日初诊。主诉：失眠多年。经常心情不舒畅，渐渐出现睡眠不佳，开始睡眠质量差，能入睡，梦多，醒后头晕头痛，后来出现入睡难，易惊醒。经服用安定等镇静药物，症状时好时差，且症状有逐渐加重之势。现入睡困难，睡后多梦，易惊醒，每天只能睡2h左右，醒后头晕头痛，并伴有焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒、胁胀、纳差等症状，小便可，大便干，二日一行，白带正常，已绝经。舌红，苔薄黄，脉弦弱。神志清，精神可，情绪急躁。中医诊断：不寐（肝郁脾虚型）。西医诊断：失眠。治则治法：以疏肝健脾养心为主，兼以镇静安神。方药：以柴胡疏肝散合四君子汤加减。处方：人参 10g，柴胡 12g，白芍 10g，木香 10g，当归10g，黄连 6g，川芎 6g，陈皮 6g，炒川楝子 9g，茯苓 10g，白术 10g，五味子 10g，龙骨（生）12g，远志10g，夜交藤 12g，砂仁 6g，甘草 3g，5剂，水煎服，日1剂。方中人参、茯苓、白术健脾益气，使脾气健运，运化有权，气血生化有源。柴胡疏肝解郁，配木香、陈皮以加强理气之功。白芍、当归养血滋阴柔肝，以防止肝气疏散太过，一散一收，使肝气条达舒畅。川芎行气活血，能解肝郁。黄连清心火，川楝子泄肝火，火不扰动心神，而神自归守于心。夜交藤、远志、五味子养心安神，生龙骨镇静安神，砂仁和胃消食，甘草调和诸药。全方共达疏肝解郁、健脾益气养血、镇静安神之功效。忌食辛辣，避免情志刺激。二诊：焦虑，心烦易怒，入睡困难，睡后多梦，易惊醒，大便干症状减轻，胁胀、纳差症状也好转，仍有口舌生疮，牙龈出血，舌红，苔薄黄，脉弦弱。药后诸症好转，表明辨证准确，治疗切中病机，肝郁得以舒展，心肝之火有消减之势。仍有口舌生疮，牙龈出血，说明仍有心肝火旺，火邪扰动心神，心神不宁。治疗仍遵上方旨意，加丹皮10g以加强清热凉血之效，加大黄6g以加强泄热之力。5剂，水煎服，日1剂。忌食辛辣，避免情志刺激。三诊：睡眠明显好转，每天能睡5h左右，梦减少，醒后头晕头痛基本消失。焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒、胁胀、纳差、大便干等症状基本消失。但病人有乏力、动则气短感觉，舌红，苔薄黄，脉弦弱。表明病人有气虚之象，故上方去大黄、川楝子，以防止过寒伤阴之弊，加黄芪、酸枣仁以加强益气养心安神之效。处方：人参10g，黄芪20g，柴胡 12g，白芍 10g，木香 10g，当归 10g，黄连6g，川芎 6g，陈皮 6g，茯苓 10g，白术 10g，五味子10g，龙骨（生）12g，远志 10g，夜交藤 12g，酸枣仁30g，丹皮 10g，砂仁 6g，甘草 3g，5剂，水煎服，日 1剂。忌食辛辣，避免情志刺激。四诊：诸症状基本痊愈，进一步调理气血，防止病情反复。处方：人参10g，黄芪 20g，柴胡 12g，白芍 10g，当归 10g，川芎 6g，陈皮 6g，茯苓 10g，白术10g，五味子 10g，夜交藤12g，酸枣仁 30g，砂仁 6g，甘草 3g，5剂，水煎服，日1剂。忌食辛辣，避免情志刺激。半年后随访，不寐未再发作。

3 体 会

本案为运用疏肝、健脾、养心安神之法治疗不寐的典型例证。本案病人因长期与家人关系不融洽，心情不舒畅，致肝气不舒，肝气郁滞，日久化火，致心肝火旺，火扰心神，神不守舍，故而失眠多梦，易惊醒。夜间休息不好，故白天醒后头晕 头痛。情绪焦虑、易上火、口舌生疮、牙龈出血、心烦易怒皆为火邪上攻之象。木旺乘土，影响脾胃升降，气滞中焦，故胁胀，纳差。热邪伤津，故大便干，2日一行。临床辨证，肝郁脾虚是本病的基本病机。治以疏肝健脾养心为主，兼以镇静安神为法则。方用柴胡疏肝散合四君子汤加减。方中柴胡疏肝散疏肝解郁以治其本，四君子汤健脾益气使心神得养，酌加黄连、川楝子以清泄心肝之火。5剂药后，诸症有减轻之趋势，表明药证相符。火旺之象仍明显，又加大黄以助泻火之力，丹皮以增凉血活血之功。药后泻火之效明显，但又现气虚乏力之象，加黄芪益气之后，诸症基本消失。再用疏肝理气与健脾益气之平药巩固疗效，药后未再复发。