温阳通络法治疗癌性胸腹水的临床经验

首都医科大学附属北京中医医院（100010）杨中 赵文硕 王禹堂

1 以“脾肾阳虚”为辨证主线

癌性胸腹水可以分别归结为祖国医学痰饮、鼓胀范畴。《素问·六元正纪大论篇》曰：“太阴所至，为积饮否隔”。《内经》云：“足太阴虚则鼓胀”。《素问.生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所折寿而不彰”。人体的气血津液要靠阳气的推动才能运行，阳气虚则热量不够，津液精气运行就会变得缓慢，甚至停滞下来。王老认为，胸腹水的发生与脾肾阳虚关系最密切。治疗上，肾阳虚者首选真武汤加减；脾阳虚者首选五苓散加减。

2 以“癌毒损络”为最终病机状态

叶天士曾提出“久病入络、久痛入络”学说。王老提出“络脉瘀滞”是肿瘤发病的主要机制、又是肿瘤形成的病理结果。络脉是气血渗灌之处，络脉空虚，癌毒入侵络脉，导致络脉一系列气血津液代谢失常进而出现恶性胸腹水。癌性胸腹水的形成与癌毒损伤络脉直接相关。王老临床常使用虫类药、藤类药、辛温药等通络药物治疗癌性胸腹水。

3 以“温阳通络”为治疗基本法则

癌性胸腹水常伴有乏力、懒言、面色晄白，双下肢、颜面水肿等阳虚表现；及痛处固定不移，夜间或劳累后加剧，经久不愈，可触及包块，舌质淡紫或有瘀斑，或舌底青筋暴露等血瘀症状，脉沉涩等血瘀证表现。王老认为胸腹水亦属阴邪，故癌性胸腹水治疗当以“温药和之”；络损之病，必兼瘀血，现代研究表明肿瘤患者多存在血瘀证[1]。经过潜心研读古籍结合临床研究，王老确立“温阳通络法”为治疗癌性胸腹水的基本法则，并取得了良好临床效果。温阳除了温脾阳、温肾阳、温肺化饮，还有温通经脉之意；温阳药常用黑附片、干姜、细辛、桂枝等。通络药常选用地龙、僵蚕、九香虫、蜈蚣、鸡血藤等祛除络邪。

4 温阳通络的同时注重补气血、抗癌毒

《古今医案》云：“盖病者，清浊不分，气血皆变为水，决而去之，去水即去其气血也”。王老认为，肿瘤本身在发生之初，已有正气虚损（包括气血、脏腑、经络虚损），一旦病已深入络脉既成恶性胸腹水，更是邪盛正虚，犹如洪至而堤溃，加之攻伐之药多伤人正气，故扶正之法刻不容缓。扶正主要是补气养血。温阳通络法结合补血、补气、理气等治疗方法，最终使气血通畅，疾病得以控制。

针对癌毒入侵络脉，导致络脉一系列气血津液代谢失常的癌性胸腹水病机。在温阳通络基础上必加解毒抗癌药。肺癌常选白英、龙葵、蛇莓、土茯苓解毒抗癌。胰腺癌、肝癌等消化系统肿瘤以小叶金钱草、土茯苓、抗肿瘤；妇科肿瘤常选用半枝莲、半边莲、蛇莓、北豆根。

5 重视“心为君主之官”

王老认为，恶性肿瘤的发生与“心主神明”失常也有关系，可能的过程是心神不明发生于五脏虚弱之先[2]。在恶性胸腹水治疗上，亦强调养心安神。常选用小剂量炒酸枣仁、夜交藤、珍珠母等改善睡眠状态；以石菖蒲、郁金等调节情志；灯芯竹叶汤清心除烦。

6 典型医案

6.1 患者资料 女，53岁，病历号：107489，发病节气：霜降

患者于1999年6月28日行左乳癌改良根治术。术后曾行放化疗。2007年5月复查发现双肺转移、少量胸腔积液。2007年5～9月以泰索帝希罗达化疗6周期，2007年9月底出现咳喘、腹胀逐渐加重。2007年10月入院时症见：神疲乏力、自汗、面色苍白、纳食可、偶有咳嗽、痰色白量少、胸闷、心悸、气喘、腹胀、无法平卧，大便不成形，排气少，小便量少、色黄。查体：双下肢腹股沟以下可凹性浮肿，活动受限。既往体健。查体：血压正常，全身浅表淋巴结未及肿大，双中下肺叩诊浊音语颤减弱呼吸音消失，心率110次/分，律齐，心音遥远，腹部膨隆，肝右肋下4cm可触及，移动性浊音（+），肠鸣音弱，腰以下浮肿，双下肢浮肿轻按有液体渗出。舌暗淡、少苔，脉沉迟无力。辅助检查：双侧胸腔积液左侧水深11cm、右侧水深10cm。超声心动：心包大量积液。血性胸腹水病理均查见癌细胞。血性心包积液查见可疑癌细胞。

6.2 治疗

6.2.1 西医治疗 ①双侧胸腔积液、腹腔积液引流后行顺铂胸腹腔化疗；心包积液引流后行顺铂心包内化疗。②对症支持治疗。

6.2.2 中医治疗 茯苓15g、泽兰10g、泽泻10g、黄芪40g、干姜5g、黑附片40g、肉桂5g、白术10g、麻黄6g、生姜10g、桂枝10g、白芍15g、地龙15g、蜈蚣3条、山慈菇15g。每日1剂水煎服，日2次。4周后胸腔积液心包积液控制，咳喘、胸闷、腹胀、缓解，可平卧，双下肢浮肿减轻，膝以下水肿，中药改用：茯苓15g、泽兰10g、泽泻10g、黄芪30g、干姜5g、黑附片15g、白术10g、桂枝10g、白芍15g、山慈菇15g、王不留10g、地龙15g。

6.3 临床疗效 续中药治疗8周后双下肢无浮肿消失、胸腹水完全消失，无咳喘，可正常活动。

6.4 预后 随访1年后复查：双下肢无浮肿，肺内病灶稳定，心包膜增厚同前，未见胸腔积液及心包积液，腹超未见腹水。

6.5 分析 根据舌脉症考虑本病水肿以脾肾阳虚为主兼有肺气虚寒、络脉瘀滞，治宜温阳通络。方中附子：辛热燥烈，回阳益火、温中散寒。肉桂：偏入肾经血分，补下焦肾中不足的真火。干姜：温中逐寒，偏入脾经气分，回阳通脉兼通心阳。茯苓：能利窍，补阳益脾。白术：燥湿健脾。桂枝：味辛甘性温，温通经脉、助阳化气、温化膀胱之气以利小便。现代药理研究表明：桂枝有中枢和外周性血管扩张作用能增强血液循环增加肾血流量。黄芪：补气利水。麻黄：宣肺行水。附子配白芍调和阴阳，刚柔相济。方中白芍为在大量阳药中佐以养阴之品，使阴平阳秘气血调和。地龙：味咸，性寒，归肝、肺、肾经，有通经活络、平喘利尿等功效；现代医学研究认为地龙具有解热、平喘、抗血栓等生物活性[3]。蜈蚣：辛温走窜、通经逐邪，为攻毒散结之要药。近年研究表明：蜈蚣提取物中含有类组胶化学成分并具有一定的抗肿瘤作用，其提取物对人和小鼠肝癌、胃癌、肺癌、肾癌、结肠癌、卵巢癌、宫颈癌等细胞株的体外生长显著抑制效力[4][5][6]。化疗后短期内出现多浆膜腔积液临床少见、内服汤药大量使用有毒性的附子亦不常见。本案王老采用温阳通络之法，结合西医腔内化疗，使乳腺癌化疗后并发多浆膜腔积液患者得救。温阳通络法是王王禹堂老师治疗癌性胸腹水的基本法则之一。