患者口服抗心律失常药物胺碘酮致Q-T间期延长1例报告

北京市顺义区天竺镇社区卫生服务中心(101312)陈云

1 病历摘要

1.1 临床资料 患者霍亚兰，女性，71岁，汉族，已婚，农民，顺义区天竺镇楼台村。主因：“慢性咳嗽气喘50余年，加重3日。”经门诊于2013年12月3日以“慢性阻塞性肺疾病急性发作、冠状动脉性心脏病、陈旧性心梗、冠脉支架植入术后、高血压病、糖尿病”收入病房。

患者既往有慢性咳喘病史50余年，初期发作不频繁，近3年每于冬春季节及受凉后发作，给予抗炎、平喘、改善心肺功能等治疗后均能缓解。3日前受凉后再次出现症状加重，以气喘为主，咳嗽及咳痰不明显，活动后即感喘息，夜间不能平卧入睡，有憋醒现象，伴双下肢浮肿。即来我院就诊，心电图示频发室性早搏，ST-T改变，给予盐酸胺碘酮0.2mg，Q/8h，口服，今日来院就诊，气喘未见明显好转，要求住院治疗。患者自发病以来无发热。时有胸闷，无胸痛。无头晕、心慌。今日来院就诊，要求住院治疗。自发病以来，精神略差，饮食差，睡眠不佳，小便频繁。

1.2 既往史 慢性气管炎病史50年。冠心病病史11年，2002年因急性心肌梗死于协和医院行冠脉支架植入术。高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg。糖尿病史3年，平日坚持服用欣康40mg，1/日，倍他乐克25mg，2/日，阿司匹林肠溶片100mg，1/日，缬沙坦分散片80mg，1/日，不规律服用地高辛0.125mg，1/日，盐酸二甲双胍肠溶片0.5g，3/日，氢氯噻嗪12.5mg，1/日。否认肝炎、结核病史，青霉素过敏。

1.3 体格检查 T 36.5 ℃，P 88 次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。体胖，步入病房，喘息状，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤色暗、未见黄染、出血点、瘀斑及瘀点。颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，口唇紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。口角不偏，伸舌居中，颈两侧对称，双侧颈静脉无充盈。颈部无抵抗。气管居中，胸廓两侧对称，双侧呼吸动度一致，叩诊过清音，双肺呼吸音略低，可闻及少量湿性罗音，偶有哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界左扩，心率88次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏7～8次/分，心音可，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。二尖瓣听诊区可闻及2级吹风样杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。双下肢Ⅰ°水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

附图1 2013年12月3日心电图

附图2 2013年12月6日心电图

附图3 2013年12月16日心电图

附图4 2014年1月3日心电图

1.4 辅助检查 ①胸部正位片：双肺纹理增多，结构紊乱，两肺透亮度增加。②胸部侧位片：双肺纹理粗重模糊，结构紊乱，双下肺可见点片状模糊阴影，心影增大，双侧肋膈角锐利。③心电图：窦性心律，左前分支阻滞，室性早搏，ST-T改变。④化验：血常规WBC13.00×109/L、N78.2%、尿微量3 8 m g/L。尿常规、便常规加潜血、心梗三项正常。⑤生化：T G 2.45mmol/L，CHO5.36mmol/L，GLU14.65m mol/L，S Cr 12 8μmol/L BUN11.77μmol/L。查血钾4.45mmol/L，血钠144.5mmol/L，血氯106.00mmol/L，糖化血红蛋白7.4%。D-二聚体、凝血四项正常。⑥超声心动图：冠心病，节段性室壁运动异常，陈旧性前壁心肌梗死，检查中可见早搏，升主动脉扩张，左心扩大，左室收缩功能轻度减低，主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻度）。⑦双侧颈动脉加椎动脉血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴多发混合斑块形成。⑧腹部B超：轻度脂肪肝，肝内静脉及下腔静脉增宽，符合淤血肝改变。

1.5 临床诊断

1.5.1 慢性阻塞性肺疾病急性期 ①心肺功能代偿期。

1.5.2 冠状动脉性心脏病 ①心律失常-室性早搏；②心功能3级；③冠状动脉支架植入术后。

1.5.3 高血压病 ①3级高血压，极高危期。

1.5.4 2型糖尿病

1.5.5 高脂血症

2 心电图动态演变

2.1 2013年12月3日 胺碘酮未使用前，P-R间期0.20ms，QT/QTc 0.37/0.42ms。见附图1。

2.2 2013年12月6日 使用胺碘酮0.2g，tid /3天，P-R间期0.20ms， QT/QTc 0.40/0.43ms。见附图2。

2.3 2013年12月16日 使用胺碘酮0.2g，b i d/3天，P-R间 期0.2 1 m s，Q T/Q T c 0.46/0.45ms。见附图3。

2.4 2014年1月3日 停用胺碘酮17天，P-R间期0.20ms，QT/QTc 0.40/0.43ms。见附图4。

3 解析与讨论

胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，主要通过抑制钾离子外流、延长动作电位时程和有效不应期发挥作用，此外也有钙离子通道及β-受体阻断作用。胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。胺碘酮口服起效及清除均慢，长期口服治疗后清除半衰期可长达60余天，本例口服胺碘酮0.2g，3/d，口服7天，7天后改为胺碘酮0.2g，2/d，属正常剂量应用，2周后而致显著Q-T间期延长，出现窦性心动过缓。本例提示，临床医生应充分了解胺碘酮的不良反应，严格按常规剂量应用，尤其是注意剂量个体化，患者是老年人，或与地高辛、β受体阻断剂联合应用中，要严密动态监测心率、心电图变化，一旦出现Q-T间期延长或心动过缓，应立即减量或停用，尽管这些情况发生的概率较小，可是其一旦发生就可能危及患者生命，希望基层医务工作者，重视胺碘酮的安全使用，维护好广大患者的健康，不要使治疗心律失常的胺碘酮导致危险心律失常的出现。