温阳通络法治疗甲状腺功能减退的理论探讨

韩 效，张天生,郝重耀*

(1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西省针灸医院，山西 太原 030007)

甲状腺功能减退症(以下简称甲减)是一种以全身性低代谢和交感神经兴奋性下降为主的内分泌病，影响广泛，可危害心血管系统、学习记忆功能、妊娠月经等身体各方面，甚至引发甲减危象[1]。我国本病的发病率逐年上升，女性和老年人常见。目前在临床上，西医以左甲状腺素钠片(别名：优甲乐)替代治疗为主，但是很多患者经过优甲乐治疗后激素水平虽有改善但部分临床症状仍然存在，不能治愈且需终身用药。而中医药疗法对甲减有协同增效之功，具有疗效好、副作用小等优势。本病属中医学“瘿病”“虚劳”等范畴，现代中医学者多将此病病机概述为真阳虚衰兼有气郁痰阻血瘀[2]。此法作为中医特色的治疗方法，现已广泛应用于糖尿病、硬皮病、中风等多项疾病治疗中[3-5]。同时温阳通络法与甲减的病机吻合，用于指导此病治疗意义非凡。在此基于温阳通络法，论述其治疗该病的科学性并阐述其临床应用。

1 温阳通络法的内涵

温阳通络法是指运用中医温通和温补的手段以通阳助阳、疏通经络达到扶正祛邪目的的一种治病原则。温通以祛寒化瘀、化痰除湿，温补以温扶阳气、补虚益气，两者一方面体现于四逆汤等经典温阳方剂，另一方面表现在中医的火针、艾灸等外治手段上。它既是中医的一种治病方法，又是一种治疗思想和治病思路。此治法虽主要见于肢体经脉寒冷等疼痛性病症治疗中(如寒湿痹症等)，但亦可用于阳虚邪实类病症(如水肿等病)，适应病种广泛。

2 温阳通络法治疗甲减的理论依据

关于甲减发病原因，《医理真传》云：“阳气若伤，群阴即起”，阳气虚弱，各种阴隧之邪蜂拥而至，妨碍人体正常功能，人就会生病，阳气损伤进而孱弱是为甲减发病的内在根源。在治法上，《扶阳讲记》有曰：“……治病立法在于以火消阴”。依据甲减“元阳虚衰，痰瘀阻络”的病机，治疗宜温阳通络，温阳以益气助阳恢复阳气之功能，针对其本，以火立法;通络以祛寒散瘀化痰打开阳气之运行通道，面向其标，以消其阴。以本领标，以标助本，标本兼顾，体现了中医“阴阳为纲”和“治病求本，标本兼顾”的思想精髓。

3 温阳通络法治疗甲减的内在机制

中医药运用温阳通络之法治疗甲减虽已有较多的实验研究，但并未阐明具体作用机制。笔者基于已有的研究，尝试探讨其可能的机理。

3.1 从炎性因子角度探讨温阳通络法治疗甲减

现代医学发现，甲状腺功能活动主要经下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPTA)调控；另一方面，免疫应答的信使物和免疫效应物(抗体、细胞因子等)又对HPT轴有显著影响。有研究资料证明，温阳法对阳虚证免疫系统中的T细胞亚群以及细胞因子有着良性调节作用[3]。同时,现代医学研究发现细胞因子在甲减中主要借由T细胞介导的细胞免疫发挥炎性作用[6]。另外灸法、火针改善甲减甲状腺功能的试验结果已证明有效[3，4]。因此，温阳通络法治疗甲减可能通过干预甲状腺组织及血液中炎症因子表达进而影响T淋巴细胞功能，调控细胞免疫来缓解甲减系列症状。

3.2 从神经递质角度探讨温阳通络法治疗甲减

下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)是保证甲状腺功能正常的神经内分泌调节轴，下丘脑作为此轴的始点，它的功能活动则由大脑皮质中枢借助神经递质调控。生理下，血清T3、T4水平异常可借助HPT轴的负反馈调节作用使甲状腺激素代谢相对稳定。在甲减状态下，脑组织功能结构及发育受到影响，某些单胺类神经递质表达会发生变化。相关研究已证明针灸或方药温阳法对甲减动物脑组织内特定的神经递质含量有影响并对甲减表现有改善作用[1-5]。因而，温阳通络法可能通过刺激更高级中枢，影响脑内某些重要的神经递质表达来调控下丘脑活动，后经HPT轴的负反馈调节使甲功保持在合理范围内，从而改善甲减表现。

综上所述，温阳通络法治疗甲减病可能是通过干预炎症因子和脑内神经递质表达来起作用，或许是同时作用于两个方面；或许是对其作用有主次先后，具体治疗机理有待实验进一步考究。

4 温阳通络法在临床治疗中的应用

中医论治甲减以温阳通络为治疗大法，具体表现在中药和针灸两大方面。

4.1 基于温阳通络法的中药应用

在温阳通络法引领下，专攻于甲减的方剂多为补中益气汤、肾气丸、五苓散之加减；关于其中的中药性质，性温甘味的药物多为君药，主要是附子及黄芪等益气助阳类，多归于脾肾二经，同时多适量配伍像山茱萸、熟地等益精滋阴药，以制大剂量阳药之温燥伤阴并合“阴中求阳”之意。在其炮制方面，多用炒法和炙法加强温经和补益作用，如麸炒山药、酒炙牛膝、盐炙杜仲、蜜炙黄芪等。在方药的服用方式上也另有考究，汤药熬制后趁热饮下，不仅能最大程度析出中药有效成分，而且热汤助温药之药力，可以最大程度温助全身经络脏腑并促进药物吸收；在日常生活中，患者应忌生冷油腻之品，保暖抗劳，多食温阳食品，如狗肉、羊肉、胡桃肉等。

4.2 基于温阳通络法的针灸应用

常用于甲减的温阳类器具主要是火针、艾灸、温针灸。一方面就火针治疗甲减来说，一般取圆利针或24号2寸不锈钢针行温补法，操作参考《临床新九针疗法》，烧针至白亮，顺经络点火在关元、肾俞、大椎等穴行浅疾刺法，深度3～4分达筋肉层，稍稍停留后顺经灭火，结束后用消毒纱布贴敷并固定以免感染。另一方面艾叶本就有温补之力，用于甲减病实为对症，多选用常规尺寸1.8 cm的5∶1以上的高纯度艾条，火力醇厚，药效优越；针对此病阳虚之本，温针灸或隔物灸行补法于大椎、至阳、命门等阳穴，至于灸补《灵枢·背腧》有云：“以火补之，毋吹其火”，同时《丹溪心法》言灸补为“艾火黄至肉”，另外灸补法艾炷宜大，壮数宜多。至于其灸疗时机，以机体平和、舒适为状态为准，勿大饥、过劳、大饱，如能在夏季做三伏贴或者白天上午灸疗，可加强其温经通络作用，保证疗效。

5 医案举隅

患者，女，45岁，2020年6月20日因“乏力明显、全身畏寒”就诊，自诉患甲状腺功能减退3年余，曾在多家医院诊治并一直服用甲状腺片及中药治疗。刻诊：形瘦厌食，精神差，四肢发凉，乏力畏寒，面部及下肢轻微浮肿、下肢有较明显静脉曲张，大便干结，舌苔白腻，舌下络脉略迂曲且偏暗紫，脉沉弦弱。于山西省针灸医院行甲状腺B超示；回声偏低，明显不均。甲功检查：T3-14 ng/dl,T4-1.0 μg/dl,TSH:60 μU/mL。西医诊断：甲状腺功能减退；中医诊断：瘿病-真阳不足，痰瘀阻络。治以补肾益气，温阳通络。方药：助阳温肾益气汤加减。处方如下：党参25 g，炙黄芪24 g，仙茅9 g，仙灵脾9 g，麻黄5 g，熟地黄30 g，肉桂3 g，鹿角胶15 g，白芥子10 g，炮姜10 g，黄附片5 g，淫羊藿30 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，桂枝5 g,泽泻6 g,甘草6 g。10剂，日1剂，水煎服，连服2个月。针灸治疗：局部皮肤消毒，然后在关元、肾俞、脾俞、命门、大椎等穴针刺补法得气后加2.0 cm的艾条点燃，留针30 min,1次/d,连续治疗1个月。服药期间忌食生冷寒凉之物，小心受凉、注意休息。服药7剂后(2020年8月15日)复诊，诸症基本消失，复查T3、T4、TSH均正常。

按：患者因“乏力明显、全身畏寒”就诊，经四诊合参，诊断为“瘿病”。患者中年女性，平素有甲减病史，脾肾阳气渐虚，温煦不足，脏腑气血失和，故患者常感“乏力畏寒”；阳虚推动无力，痰湿瘀血凝聚，留于经络，故颜面及周身浮肿、静脉迂曲，治法宜温阳益气、疏经通络，中药内服联用针灸外治疗法，收效甚佳。

6 小结

在甲减病程中阳虚最为关键，针对此病机，治疗法则应温阳通络，温阳则对应此疾病的“元阳衰弱”的本质，是为“补”；通络则指向此疾病的“邪实”表象，阻止疾病的进展和恶化，是为“通”，通补兼施、标本兼顾，较为全面，对指导甲减的临床中医治疗有重要意义。温阳通络法现已逐渐应用于治疗阳虚类慢性损耗性疾病中，如甲减病。温阳通络法指导下的针灸和中药手段在甲减诊疗中有得天独厚的优势，借助现代实验研究探究其作用机理，同时结合临床实际加以规范，必将对此病临床治疗增添强大助力。