腹腔镜脾脏切除安全措施的探讨

王春喜,魏志成,褚福涛,李胜君,陈贵进

(解放军总医院 外科临床部普通外科,北京,100853)

随着微创外科的飞速发展，腔镜技术已广泛用于多种组织器官的手术治疗,脾脏是腹部外科最早应用的实质性器官，也是目前腔镜下切除最多的实质性脏器[1-3]。但由于脾脏质地脆弱、血供丰富，一旦出现实质破裂，腹腔镜下止出血或控制出血十分困难，即使中转开腹也可能出现灾难性后果[4-5]。为总结经验教训，探讨安全实施腔镜下脾脏切除的措施，本文对2008年10月—2012年12月收治的78例病例分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组78例接受腹腔镜下脾切除患者中，男23例,女44例，年龄20～76岁，平均45.9岁。78例中血液疾病或免疫性疾病需要脾脏切除者34例，其中特发性血小板减少性紫癜(ITP)18例，自身免疫性溶血性贫血6例，遗传性球形红细胞增多症5例，脾恶性淋巴瘤5例；脾脏占位需要脾切除者27例，其中脾多发性血管瘤14例，脾多发性囊肿11例，脾脏脓肿2例；肝硬化、门静脉高压和脾脏功能亢进11例，术前肝功能Child分级均为A级；胰源性门静脉高压脾功能亢进6例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉。患者卧位，左侧上腹(脾区)垫高30°～40°,头高足低位。于脐下作1 cm切口置入套管(trocar)，建立CO2气腹(压力为12～14 mmHg),置入30°腹腔镜探查。根据脾脏大小和部位确定主操作孔位置，一般选择脐上1～2 cm水平右锁骨中线上，巨脾患者则选择脐水平下方的右锁骨中线上，用于游离脾胃韧带和处理脾蒂；备选主操作孔在左肋缘下3 cm锁骨中线上，用于游离脾脏周围韧带尤其时脾膈韧带。辅助操作孔选择在左侧肋缘下或剑突下方。首先离断脾胃韧带乏血管区，在胰腺上缘处分出脾动脉，用Hem-o-lock夹闭或用钛夹夹闭脾动脉，超声刀离断脾胃韧带中下部分显出脾门前部，再分别离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，最后用超声刀离断脾脏上极的脾胃韧带上部。充分游离脾蒂根据脾脏血管类型确定离断方法，集中型选择Endo-GIA,离散型可用Hem-o-lock夹闭离断，也可应用Endo-GIA分次离断。本组Endo-GIA离断58例，Hem-o-lock结扎后超声刀离断20例。切下脾脏装入塑料袋，腹正中线上扩大剑下辅助孔孔5～6 cm,在塑料袋内剪碎脾脏后逐部分批取出。缝合切口和主操作孔后，用生理盐水冲洗腹腔，脾窝处放置引流管1根。针对10例合并食管静脉曲张者，腔镜下实施贲门周围血管离断术。

1.3 围术期处理

全部病例均行腹部超声和CT检查,CT三维重建以了解脾动脉走行方向和形态结构，尤其脾蒂血管的分支和结构情况：集中型24例，分散型54例，其中包括异位脾脏1例,78例中合并副脾7例。手术前对门静脉高压患者评估肝脏储备情况,11例Child分级均为A级；对17例血小板<30×109/L者输手术前1天输注血小板2 U,手术前半小时输血小板2 U。手术后严密观察，除重点观察生命体征，严密注视腹腔引流情况，防止腹腔内大出血，尤其是门静脉高压合并脾脏功能亢进的患者。

2 结 果

76例患者手术后恢复顺利，治愈出院; 2例肝硬化门静脉高压手术后出现大量腹水，经输注白蛋白、应用利尿剂以及保肝药物，腹水明显减少，好转出院。手术时间1～2.5 h,平均1.5 h; 出血20～800 mL,平均80 mL。切除脾脏重量120～2 130 g，平均968 g。

3 讨 论

Delaitre和Maignien首次报道腹腔镜脾切除术(LS)后,LS逐渐得到普及[2,4],已成为遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、血小板减少性紫癜等血液疾病治疗的“金标准”[2,6-7]。但腹腔镜手术要求较高，诊疗单位应要求一定的设备条件，操作人员须具备熟练的腔镜技术，而目前许多医疗单位的设备条件和术者的熟练程度参次不齐，不安全因素客观存在，术中大出血时有发生，尤其腔镜下复杂脾脏的切除，死亡病例报道并不少见。为此，本文回顾总结近年来本院开展的腹腔镜脾切除术资料，结合文献，针对如何安全实施腹腔镜脾切除术进行初步探讨。

3.1 围术期处理

加强手术前的病情评估，脾脏CT检查或血管CTA或MRA检查对术者帮助较大，可进一步了解脾脏血管的走行，便于脾门血管的处理。另外，CTA对合并血管畸形或变异者更具有指导价值，包括对脾动脉瘤、副脾和异位脾脏的诊断[8-9]。利用超声或CT检查可测量脾脏大小，同时进行术前胃镜检查，以了解食管胃底静脉曲张情况，评价手术风险。本组78例均行CT检查，对其形态结构以及脾蒂血管进行详细了解。门脉高压性脾肿大患者要求患者肝功能基本正常,Child-Pugh A级方可安全实施本类手术。为减少术中出血或术后渗血，术前可输注保肝药物及维生素K1。对特发性血小板减少性紫癜患者术前口服糖皮质激素，尽可能使血小板>30×109/L; 对血小板<30×109/L者输注丙种球蛋白；对血小板<20×109/L者，李巍等[3,5]主张术中输注血小板10～20 U,手术开始前静点氢化可的松200 mg,术后静注地塞米松5～20 mg/d,4～5 d,然后改口服泼尼松30～60 mg/d维持，并逐渐减量。本组体会是：对严重脾亢血小板<30×109/L者，手术前1 d输注充血小板1～2 U，手术半小时再次补充血小板1～2 U,便可得到有效的纠正或改善。

3.2 脾脏动脉结扎或栓塞

脾脏切除时手术中为减少出血或控制出血，常常需要结扎脾动脉，使脾脏变小变软而易于操作。首先在胃结肠韧带无血管区超声刀离断，显露胰腺上缘，多数可清晰看到后腹膜搏动的脾脏动脉鞘，借助腔镜的放大作用小心游离脾动脉，用钛夹或Hem-o-lock夹阻断脾动脉，但对局部水肿严重或血管显露不清者不可强行游离，以避免不易控制的大出血，可在游离脾蒂时再小心处理脾脏动脉。对术前考虑脾脏巨大或脾脏周围粘连严重者，由于腔镜下脾动脉的游离困难及风险，可考虑手术前1 d行血管造影、脾脏动脉主干栓塞。本组3例即实施了这种处理方式。

3.3 脾脏周围韧带的游离

脾脏周围韧带的安全离断是保障腹腔镜下能否完成的关键，应根据病人体位、脾脏大小以及周围粘连情况确定游离和离断顺序。目前各家报道不一，但基本遵循先简后繁、先近后远，先易后难的原则。值得注意的是，在脾脏较大或周围粘连较重时，脾脏上极与胃底上部之间空间十分狭窄，韧带内血管粗短，压力很高，操作稍不当就会撕裂血管或脾脏被膜，局部出血不易控制，也是腔镜下脾脏切除失败中转开腹的常见原因[4-5]。本组体会是：首先超声刀游离离断脾胃韧带的中下部，然后转向脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，轻柔翻转脾脏或用无创伤钳夹持小纱布块将脾脏推移，使脾脏上极的脾胃韧带充分显露，超声刀或Ligasure离断粗短的韧带及其血管组织[3,5,10]。离断脾胃韧带时，尽量靠近脾脏，以免损伤胃壁浆膜。与传统开腹手术比较，由于丧失了手指对脾脏的直接触觉和直接牵拉作用，要求在清晰显露的情况下轻柔操作，多用器械的杆部扶住脾脏或做翻转动作，尽量避免利用操作钳末端推顶或按压脾脏，防止操作钳刺入脾脏实质。李学明则推荐用钝性拨棒或电凝棒推拨脾脏，避免暴力提拉脾周围韧带或直接钳夹脾脏。

3.4 脾蒂的离断

脾蒂的顺利游离是保障腔镜手术是否安全的前提。脾蒂的处理方法多种多样,多数学者采用Endo-GIA离断脾蒂,如果脾蒂较宽可分次切割缝合，操作简单安全,但费用较高，因此对脾蒂较宽、多次切割离断者，应保证每次离断组织时应完全夹闭、离断，避免部分离断脾蒂血管，否则极易引起大出血。作者认为：集中型脾血管可用Endo-GIA或艾希龙60离断，分散型可采用二级脾蒂离断，脾血管的分支逐一结扎或逐一用夹闭离断。二级脾蒂离断法是将脾动静脉分支分别用钛夹或可吸收夹夹闭、离断,避免大块集束结扎,这种方法可明显降低胰尾损伤率,减少术后胰漏和脾热

的发生率[1,4,6,7]。脾蒂离断后，应仔细检查近胰腺残端有无出血，对搏动性出血处可用钛夹止血，也可用带针血管缝线“8”字缝合止血；如出血处不易夹闭或缝合，应果断中转开腹或小切口下手助止血，避免大出血导致灾难性休克甚至死亡。

3.5 巨脾的处理

通常把脾脏长径≥20 cm或质量>1 000 g的脾脏称为巨脾[6-7,10]。对巨脾或超大巨脾的腹腔镜切除，由于其左上腹空间的限制，周围脏器的粘连松解、脾周韧带的暴露和脾蒂的处理，均十分困难，加之巨脾组织质脆易碎，腹腔镜下牵拉抓持及易破裂出血，中转开腹率较高。国外报道腹腔镜脾脏切除中转开腹率波动很大，从5.3%～46.7%[1,2,4,5,10],其影响因素有术者技术、脾脏大小、基础疾病、肥胖及患者特点等。有学者建议采用手助式腹腔镜脾切除[11]似乎安全可行，但作者认为在巨脾占据手术空间的情况下，手掌的进入更减少了手术空间，影响显露，优势不大。

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