经外周静脉及介入导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效

许尔夫

(湖北省潜江市中心医院 体检中心,湖北 潜江,433100)

深静脉血栓形成(DVT)是指由于手术应激、麻醉药物、患者体质等多种因素影响导致血液在深静脉内异常凝结而阻塞管腔，阻碍静脉血液回流的一类疾病，临床主要表现为受累肢体出现肿胀、皮温升高、疼痛、浅静脉扩张等[1-2]。DVT常见的并发症包括肺动脉栓塞(PE)及血栓后综合征(PTS)，而PE如未经及时治疗，患者病死率可高达20%～30%[3]。PTS使患者出现患肢病废状态，对患者的生活质量造成严重影响。目前DVT常用治疗方案如单纯抗凝、手术取栓及系统溶栓等均缺乏满意的临床疗效及安全性。导管溶栓(CDT)指将多侧孔的导管在数字化减影血管造影引导下直接插入静脉血栓中进行接触性溶栓。近年来，该疗法在下肢深静脉血栓形成(LEDVT)溶栓治疗中逐渐增多[4]。本研究评价介入导管溶栓与经外周静脉溶栓和治疗急性LEDVT的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2013年3月本院血管外科诊治的单侧急性LEDVT患者48例，其中男26例，女22例，年龄29～74岁，平均(50.6±12.4)岁，均经彩色超声或下肢静脉造影明确诊断，符合2008年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中关于LEDVT的诊断标准[5]，主要以患肢肿胀、增粗、疼痛及活动受限为临床表现；左下肢30例，右下肢18例；中央型32例，混合型16例；病程1～14 d,平均(7.1±4.8) d。排除标准: ① 病史大于14 d; ② 存在抗凝剂、造影剂、尿激酶过敏及禁忌证的患者; ③ 伴有凝血功能障碍、急性炎症、严重肝肾功能不全的患者。根据治疗方法分为外周静脉组(n=20)及CDT组(n=28)。2组患者在年龄、性别、病程、病肢分布及病型方面比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

外周静脉组患者经足背静脉溶栓，有条件的患者溶栓前在DSA下经健侧股静脉放置临时或永久下腔静脉滤器(IVCF),予尿激酶 60万U +生理盐水250 mL经足背静脉静滴。溶栓时间不超过7 d,每2 d行下肢静脉多普勒超声检查，若前后2次超声提示溶栓无进展或血浆纤维蛋白原<1.0 g/L则停止溶栓。CDT组予经导管溶栓，先行植入IVCF并造影确定血栓位置，经股静脉或俯卧位经腘静脉穿刺后置入鞘管，于鞘管内将多侧孔溶栓导管头端置入血栓近心端。术后第1天予尿激酶100万 U经溶栓导管24 h微量泵维持，此后以60万U/d溶栓2 d。2组患者均联合抗凝治疗，低分子肝素4 100 U，皮下注射,1次/12 h,3 d后口服华法林，监测INR并将其调整至2.0～3.0。

1.3 评价标准

所有患者均于治疗前及治疗1周后测量患侧大腿、小腿(距髌骨上缘、下缘各15 cm)的周径，计算治疗前后周径差及消肿率，消肿率=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差×100%。

术后行多普勒超声检查对溶栓效果进行血栓静脉评分，其中静脉通畅，管壁光滑记为0分，毛糙记为1分；静脉部分通畅，通畅率>50%记为2分，通畅率<50%记为3分；静脉闭塞记为4分。将患肢深静脉分为髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉远段、腘静脉等6 段分别进行评价，评分之和为总的血栓静脉评分，溶栓率=(溶栓前总评分-溶栓后总评分)/溶栓前总评分×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患者在溶栓前大腿、小腿周径差无显著差异(P>0.05); 溶栓后CDT组大腿、小腿周径差均明显小于静脉组，且大腿、小腿消肿率均明显高于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者溶栓前血栓静脉评分比较无显著差异(P>0.05); 溶栓后CDT组血栓静脉评分明显低于静脉组，血栓溶解率高于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者患肢消肿效果比较

表2 2组患者溶栓效果比较

2组患者溶栓期均未出现肺栓塞、上消化道出血、穿刺点感染等严重并发症。溶栓期间CDT组有1例出现穿刺部位血肿，静脉组有2例出现术后腹部、背部皮肤瘀斑,2例患者血尿症状，CDT组溶栓期间出血并发症发生率低于静脉组(P<0.05)。

3 讨 论

下肢深静脉血栓是常见的周围血管外科疾病，静脉血管壁损伤、血液高凝状态以及静脉血流的缓慢是本病最常见的原因，并且年龄、肥胖、吸烟、髂动脉压迫综合征、肿瘤、妊娠、感染、手术也是本病发生的重要影响因素[6],上述因素引起下肢深静脉系统血液异常凝结导致血栓形成。若早期不能得到系统、正确的治疗，将可能遗留肢体功能的残缺等后遗症，且血栓可脱落至腘静脉、下腔静脉，甚至随回心血流到达肺内动脉，导致肺栓塞，造成严重后果。2004年Samama[7]报道PE在DVT患者中的发生率高达39%～41%。因此及时有效的治疗至关重要。

DVT的治疗内容包括缓解症状、抗凝、再通阻塞段静脉及阻止血栓再形成，预防或降低并发症如PE、PTS的发生率。治疗手段包括体位治疗、抗凝、溶栓、手术取栓等。有研究[8]指出单纯抗凝的方法治疗LEDVT的有效率低，多数患者血栓有可能蔓延并使病情加重。由于外科手术取栓创伤大、手术并发症多，因此国内以非手术治疗即溶栓治疗为主。众多研究[9]显示，溶栓治疗在多个方面均优于单纯抗凝治疗。尿激酶是溶栓治疗最常用的药物，可促进内源性纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶及静脉血栓内纤维蛋白溶解，缩小栓子体积或使其消失。溶栓联合抗凝是目前临床治疗LEDVT的主要措施[10]。全身静脉使用尿激酶溶栓治疗是以往常用的治疗方法，但全身用药作用于深静脉血栓的药物浓度低，且全身并发症较多。介入导管溶栓则将尿激酶通过溶栓导管直接输送至血栓部位以溶栓，减少了体内运输及分解对尿激酶浓度的影响，提高血栓局部药物浓度，提高溶栓率，降低溶栓时内出血等并发症的风险，保护瓣膜完整，减少溶栓后PTS的发生率，可以做到诊疗结合即在行造影诊断DVT的同时进行溶栓治疗[11]；同时，有研究指出介入导管溶栓血栓脱落概率高，因此有可能增加PE的发生率[12]。本研究对CDT组均预防性置入滤器，有效地防止了血栓脱落引起PE的发生。结果表明2组患者在溶栓前大腿、小腿周径差无显著差异(P>0.05),溶栓后CDT组大腿、小腿周径差均明显小于静脉组，且大腿、小腿消肿率均明显高于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05); 2组患者溶栓前血栓静脉评分比较无显

著差异(P>0.05),溶栓后CDT组血栓静脉评分明显低于静脉组，血栓溶解率高于静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05); 2组患者溶栓期均未出现肺栓塞、上消化道出血、穿刺点感染等严重并发症。溶栓期间CDT组有1例出现穿刺部位血肿，静脉组有2例出现术后腹部、背部皮肤瘀斑，有2例患者血尿症状,CDT组溶栓期间并发症发生率低于静脉组(P<0.05)。表明介入导管溶栓效果优于经外周静脉溶栓，且可降低出血等并发症的发生率。

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