从脾论治慢性胆囊炎心得

赵效怀

(山东省单县东大医院中医内科，山东 单县 274300)

慢性胆囊炎是内科常见病、多发病之一，可由急性胆囊炎反复迁延发作转化而来，也可隐性起病，原因不明。多数患者呈反复发作，具有上腹部隐痛、饱胀、不思饮食、恶心、呕吐等消化道症状，严重影响患者生活质量。西医最常用的药物为抗生素、抗炎镇痛药，其疗效不理想，复发率高，服药时间长，并具有一定程度的药物不良反应及医疗费用高等局限。胆囊切除或腹腔镜切除是适当的治疗手段，但术后也有复发，还有胆囊炎的疼痛感和消化不良。现代医学临床治疗慢性胆囊炎疗效不佳［1］。中医对慢性胆囊炎治疗有独特优势，具有较好疗效、医疗费用低等优点，是中医临床优势病种之一［2］。中医治疗慢性胆囊炎多从热盛胆郁、湿热蕴结、胆瘀气滞等辨证，笔者从脾胃治疗，以补气健脾和胃为主要治疗原则，收到很好疗效。

1 病因病机

慢性胆囊炎是现代医学病名，属中医学胁痛、胆胀、腹痛等范畴。中医学认为病机为本虚标实，本虚以脾胃虚弱、运化功能减弱为主，反映了慢性胆囊炎的特点，贯穿疾病整个过程;标实是指湿热、瘀血、痰湿等病理产物，是慢性胆囊炎加重或恶化的诱发因素。脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”如脾失健运，运化无权，百病皆生。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”饮食所伤，脾失健运，运化无权，可见纳食不化，口淡无味;脾之升清作用减弱，影响胃的降浊，升清降浊失司，湿浊中阻，出现脘腹胀闷;脾失健运，水谷精微不足，生化无源，周身乏力;肥甘油腻之品损伤脾胃，湿邪内生，湿蕴化热，热灼津液，津亏肠燥，燥屎内结，可见阳明腑实证。肝属木，脾属土，二者在生理病理上联系密切。脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能键旺，若肝失疏泄，就会引起脾的运化功能失常，即肝脾不和;若脾失健运，气滞于中，湿阻于内，亦能影响肝气的疏泄，而脾病及肝，土壅侮木。

2 辨证治疗

2.1 慢性胆囊炎急性发作期 多由脾失健运，湿热蕴结，气机不畅所致。主证:慢性胆囊炎急性发作时病情较急，临床表现为上腹部持续疼痛，腹痛拒按，痛势较剧，可伴恶心，呕吐，发热，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治则:运脾化湿，清热利胆。予大柴胡汤合四君子汤加味，药物组成:柴胡15 g，黄芩 15 g，枳实 10 g，大黄(后下)10 g，白芍药 15 g，半夏 10 g，党参 10 g，茯苓 15 g，白术 10 g，甘草 3 g。柴胡与黄芩合用能清热和解，退少阳之邪，大黄、枳实泻阳明热结，白芍药与大黄相配可治腹中实痛，半夏降逆止呕，党参、茯苓、白术健脾养胃渗湿，使脾胃之气健旺，运化复常，资生气血。若腹痛甚者，加延胡索15 g、郁金15 g;腹胀甚者，加厚朴10 g、大腹皮10 g;苔厚腻、纳差加苍术6 g、炒鸡内金15 g;呕吐重加生姜10 g、竹茹10 g。大黄既能通便，又能泻火，为治疗热积便秘的要药。入汤剂应后下，后入的时间很关键。笔者认为入汤后8～12 min为宜，超过12 min泻下作用明显减弱。根据后入时间的长短，来调节大便次数，每日大便保持在1～2次为宜。

典型病例:张某，女，57岁。2013-01-05，因右上腹痛2 d，发热1 d来诊。有胆囊炎病史3年，每年发作1～2次。2 d前因晚餐进食较多油腻食物后出现右上腹痛，难以忍受，伴恶心呕吐，自服气滞胃痛冲剂、颠茄片后1 h逐渐缓解，但仍有持续性隐痛。第2 d进少量早餐后，再次出现右上腹痛，伴恶心呕吐，畏寒(未测体温)。自知胆囊炎又犯，来院。查体:体温38.5℃，神清，体型肥胖，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平坦，右上腹压痛明显，轻度反跳痛，墨菲征阳性。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查血常规示:白细胞计数15.0×109/L，中性粒细胞0.82，红细胞计数、血小板计数正常;B超:胆囊体积增大，呈双边征。因多次发作，劝其手术，患者拒绝，要求中西医综合保守治疗。辨证为湿热蕴结于肝胆，脾失健运，胃失和降。治宜清热利胆，健脾和胃，泻下通腑。予大柴胡汤合四君子汤加减。药物组成:柴胡15 g，黄芩10 g，枳实10 g，大黄(后下)10 g，白芍药 10 g，半夏 10 g，党参 10 g，茯苓15 g，白术10 g，延胡索10 g，郁金10 g，蒲公英30 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次温服。同时予抗生素控制感染。用药后第2 d上午即解大便，体温降至正常，腹痛明显缓解。3剂后，B超复查胆囊双边征消失。

2.2 慢性缓解期 多由脾胃虚弱，肝郁气滞所致。主证:反复发作性上腹部疼痛，可伴有反射性恶心呕吐症状，发热、黄疸不常见。发作间歇期可有右上腹部饱胀不适，或胃部灼热，嗳气，泛酸，厌油腻，不思饮食，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。治则:疏肝利胆，健脾益气。予柴芍四君汤子汤。药物组成:柴胡15 g，白芍药 12 g，党参 10 g，茯苓15 g，白术 10 g，甘草 3 g。腹胀甚，加枳实10 g、厚朴10 g;便秘者，加大黄10 g;不思饮食者，加砂仁6 g;嘈杂不适泛酸者，加吴茱萸3 g、黄连10 g;血瘀重，加延胡索15 g、郁金10 g。

典型病例:袁某，女，42岁。2011-10-20来诊，右上腹隐痛反复发作4年，在当地医院诊断为慢性胆囊炎，服用消炎利胆片、胆维他等药，有暂效，但每于情志不遂或饮食不慎发作。7 d前因生气后再次出现右上腹疼痛，胃脘部胀满，口苦纳差，入眠差，恶心不思饮食，进食油腻症状加重，大便干。查体:右上腹轻压痛，墨菲征阴性，舌质淡，苔薄黄略腻，脉弦细。B超示胆囊6.3 cm×4.4 cm，壁厚0.4 cm。予柴芍四君子汤加延胡索12 g、枳实10 g、炒莱菔子15 g、姜半夏9 g、首乌藤30 g、大黄(后下)6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次温服。服药4周后，症状显著改善，B超及血生化均正常。继续服用原方6周，随访1年未复发。

3 小结

临床实践证明，中医中药治疗慢性胆囊炎有独特优势，不但对缓解期的各种症状改善明显，对急性发作期的症状也能有效控制，可减少发作次数，延长发作周期。根据多年临床经验，总结以下3点:①深入认识慢性胆囊炎病因病机。慢性胆囊炎究其本是整体属虚、局部属实，为虚实夹杂的一类病证，治疗健脾益气应贯穿整个病程。急则治其标，缓则治其本。急性发作时，清热利胆、行气止痛治其标，缓解时，益气健脾治其本。②临床一旦出现腹痛、腹胀、大便秘结等阳明腑实证时，应及早使用攻下泻热法，使热毒之邪从下而去，临床能收到很好疗效。大黄用法十分重要，根据后入时间的长短，来调节大便次数。每日大便保持1～2次软稀便，泻下而不伤正，又能清除热邪利胆。现代药理实验证明，大黄通下利胆，能加强胆囊收缩，奥狄括约肌松弛，使胆汁排出增加，对多种细菌有不同程度的抑制作用［3］。③中医临床治疗胆囊炎往往认为湿热为其致病因素，喜用苦寒伤胃之品，一味追求清热化湿，致使脾胃更虚、湿热更重，如此互为因果。慎用苦寒败胃之品，适可而止。清热利胆时不忘健脾和胃，适当加入益脾健胃、芳香醒胃之品。

［1］王冠梁，董志勇，凌昌全，等.中医药治疗慢性胆囊炎随机对照试验文献的质量评价［J］.中国现代医学杂志，2012，22(2):82-87.

［2］烟建华.中医优势病种专家调查及其理论探源［J］.江苏中医，2001，22(9):1-4.

［3］金鑫，史宪杰.大黄利胆胶囊治疗胆囊切除术后综合征患者的疗效观察［J］.中国新药杂志，2012，21(21):2531-2534.