经皮心包穿刺行心外膜室性心动过速射频消融治疗的护理

叶伟敏，冯慧琴

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

室性心动过速（简称室速）是一种严重的快速心律失常，抗心律失常药物治疗通常效果不佳，未能明显改善预后、降低病死率。经导管射频消融治疗是目前治疗室速有效治疗手段之一。但研究发现［1－2］，有5%～30% 的室速患者病灶可能起源于心外膜，通过传统心内膜标测与射频消融治疗无法成功，常需要经皮心包穿刺行心外膜途径消融才能成功。2012年8月至9月，本院心内科首次对3例室速患者行经皮心包穿刺下心外膜消融术，取得良好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组3例，男2例，女1例；年龄59～73岁。患者均有晕厥史，其中2例患者曾反复发作无脉性室性心动过速及心室颤动，于外院经心肺复苏、除颤等抢救治疗后转入本院。合并陈旧性脑梗死病史1例，合并冠心病1例，曾有肝功能轻度异常1例；既往均无心脏外科手术和心包炎症病史。

1.2 经皮心包穿刺行心外膜导管射频消融治疗的方法 本组1例局麻；2例因年龄大不能耐受治疗配合，予全麻。行X 线指导剑突下心包穿刺后，2例在X 线和Carto 3标测系统指导下三维标测，1例在Ensite－NavX 系统指导下三维标测。心动过速时行激动标测，窦律下行电压标测，确定低电压区，记录晚电位、双电位、碎裂电位等特殊电位进行消融。穿刺股动脉，行左或右冠状动脉造影，以观察消融大头与冠状动脉的距离；证实避开冠状动脉后放电，均能终止室性心动过速。消融后，予反复电生理检查及静脉滴注异丙肾上腺素2～5μg／min，使基础心率提高20%～30%作为诱发试验［3］。3例患者均未诱发室速，验证消融有效。退出电极，拔出导管及鞘管，保留心包引流管。治疗过程顺利，平均治疗时长4.5～5h。治疗后返监护病房，予心电监护，严密观察心率、心律、血压，关注ST 段变化及颈动脉搏动情况；保持心包引流管通畅，注意心包引流量及颜色等。

1.3 结果 本组3例术后均无心包填塞及恶性心律失常事件发生，未出现冠脉损伤的症状和体征。术后随访6个月，3例患者均无不良心血管事件发生，未再发黑曚、晕厥。

2 护 理

2.1 心理护理 本组1例拒绝当地医院建议安装有除颤功能的植入型心律转复除颤器（ICD）起搏器后转入本院诊治；1例有陈旧性脑卒中病史，遗留失语和肢体功能障碍；3例治疗前均有多次晕厥伴意识丧失情况，有心肺复苏、电击除颤史，因此，患者出现不同程度的恐慌和焦虑，担心经皮心包穿刺行心外膜导管射频消融治疗的安全性及成功率。积极主动与患者交流，安慰、鼓励患者，告知诊治的目的、安全性、治疗效果、注意事项、可能发生的并发症以及射频消融治疗的配合要求，强调一旦有不适症状及时告知医护人员。该治疗时间4～5h 不等，对于局麻患者来讲，是个艰难的过程，治疗中，每5～10min与患者进行口头交流，询问患者的感受，消融进行5 min时，1 例局麻患者主诉很紧张，担心不能配合手术，予持续3L／min鼻导管吸氧，播放舒缓音乐，嘱其放松心情，10min后有效缓解了患者紧张不安情绪。

2.2 镇静麻醉的护理 全身麻醉镇静过深可能会降低治疗中室速诱发率而影响治疗效果，一般采取局麻下标测及消融。本组2例患者因年龄过大、脑梗死、失语期不能配合治疗，给予全身麻醉下行导管消融治疗，全麻时静脉注射枸橼酸舒芬太尼20μg、丙泊酚20μg，后给予丙泊酚1.5～4.5mg／（kg·h）静脉微泵维持；由于全麻镇静镇痛药物对血压产生较大影响，行有创血压监测并密切关注血压变化，其中1例在全麻开始1h后血压下降至80／50mmHg，排除干扰后暂停丙泊酚泵注，并加强补液，5 min后血压上升至90／60 mm－Hg，予调整丙泊酚用量至1.5mg／（kg.h）后，血压保持在该水平，未对消融治疗产生影响。1例局麻患者由于担心消融治疗时会出现不同程度的疼痛，为预防疼痛引起呕吐，治疗开始时先静脉注射甲氧氯普胺10 mg，然后静脉注射咪达唑仑1～2mg，枸橼酸芬太尼50μg静脉注射诱导镇静，再予等渗盐水40ml＋枸橼酸芬太尼400μg微泵5～20ml／h维持；根据Ramsay评分监测镇静水平，调节剂量和速度，使患者Ramsay评分在3～4分。

2.3 疼痛的观察及护理 本组1例在局麻清醒状态下行心外膜射频消融治疗，放电时明显疼痛，当疼痛明显时可诱发心血管迷走神经反射［4］，为此，嘱患者若疼痛感觉加重时要及时反映，并给予音乐疗法［5］，分散患者的注意力，增加松弛反应，从而减轻疼痛［6］；同时治疗中予等渗盐水40ml＋枸橼酸舒芬太尼400μg静脉泵入5～20mL／h，以减轻疼痛；予持续中流量吸氧3～5L／min和脉搏氧饱和度（SpO2）监测，防止SpO2＜95%；密切观察患者呼吸、SpO2、血压等变化，经常与其交谈，使其处于清醒状态又可以耐受疼痛，如患者入睡需叫醒，并减少枸橼酸舒芬太尼剂量甚至暂停给药；检查各静脉通路是否通畅；采用数字疼痛分级法（NRS）［7］对患者进行疼痛评估，治疗35min时，患者主诉疼痛，NRS评分7分，伴恶心无呕吐，给予静脉注射甲氧氯普胺10mg、枸橼酸芬太尼30μg，2min后症状缓解，NRS评分2～3分，治疗结束后NRS评分1分。

2.4 心外膜消融及心内电生理标测的护理 心外膜射频消融是利用参考电极定位跟踪，对心脏进行三维重建。本组2例选用Carto 3标测系统，将标测贴片置于患者后背部，在第7胸椎水平稍偏脊柱左侧，作为解剖参考，X 线透视下贴片中心点位于心影中央；1例选用Ensite－NavX 体表电极，将电极的三对电极片贴于体表前胸（胸前贴片右侧的缺口对应胸导联V1的位置）、后背、左腋、后颈、左大腿内侧，形成三维电场定位心腔内导管位置。治疗中调整冷盐水灌注消融导管时，机械刺激可能诱发心室颤动，治疗前均予贴好一次性除颤电极贴，除颤仪处于应急状态；消融时，对局麻患者，严格要求其制动，并不断鼓励和安慰患者，以防体表参考电极移位，影响建模准确性及冷盐水灌注消融导管的定位；治疗中控制消融导管温度≤43℃，并保持冷盐水灌注速度17 ml／min；注意管道密闭、通畅，及时补充灌注用冷盐水（配置为等渗盐水1 000ml＋肝素1 000IU），治疗2min时1例出现心室颤动，立即予体外200J非同步除颤1次，转为正常窦性心律，后均未出现血流动力学不稳定的心律失常。

2.5 治疗后护理 治疗后返监护病房，予持续心电监护、吸氧、SpO2监测，每30～60 min 记录血压、心率、心律及呼吸等，尤其注意心包引流情况及心电图ST 段变化，观察患者有无胸闷气促、心率是否过快及过缓、血压有无变化、心包引流是否通畅、引流液性状是否变化、有无呼吸时胸痛、有无发热等；妥善固定心包引流管，留置开放引流24h；穿刺侧肢制动12～24h，穿刺处予沙袋加压压迫6～12h，观察穿刺点有无出血血肿，注意肢端血供、皮肤温度情况。本组3例患者24h监护下生命体征均平稳，治疗后第2天复查心电图示窦性心律，ST 段正常，心脏超声显示心包均无积液，予拔除心包引流管；制动期间，对1例合并脑梗死患者，教会家属协助按摩制动肢体远端，嘱另2例自行活动肢体趾端，预防深静脉血栓形成，均未发生皮肤破损、穿刺处出血、血肿、动静脉瘘及深静脉血栓等情况。

2.6 并发症的预防

2.6.1 心包出血 大约10%～20%患者可出现延迟性心包出血，穿刺针误入血管或者心腔是常见的原因，多数为误穿右心室［8］。对于出血的处理方法是从鞘管将心包腔内血液吸出，早期抽出血液必要时可回输入患者体内，但需要确保回输血液时无血凝块。心包出血但生命体征平稳时一般不会影响标测和消融。为防止心包填塞，治疗后予心包引流置管24h，当引流管通畅，查无持续血性液体流出或24h出血量＜50ml，经心超排除心包积液后拔除心包引流管。本组3例患者均无心包出血情况，术后均顺利拔除引流管。

2.6.2 冠状动脉损伤 孙帅等［9］提出冠状动脉走行于心外膜，在消融中易造成冠状动脉损伤闭塞，甚至出现急性心肌梗死及穿孔。为避免损伤冠状动脉，密切观察患者临床表现，包括有无胸痛、胸闷、心电图ST 段改变等，治疗中间断行冠状动脉造影，明确冠状动脉位置。本组3例均未发生此并发症。

2.6.3 心包炎 导管进入心包腔后可因机械刺激及损伤心包表面间皮层进而引起心包炎症，如不进行对症处理，可引起脏层及壁层心包黏连，封闭心包腔，导致以后进行心包穿刺更为困难。本组3例患者治疗后予心包腔内注入0.5～1mg／kg甲泼尼龙，均未发生心包炎症。

3 小 结

经心外膜射频消融治疗室速是较为复杂的治疗方法，治疗过程风险较大，对护理要求也较高。护理重点为认真做好治疗前、治疗中的心理护理，以提高患者治疗配合度；重视镇静麻醉和疼痛护理，以保证治疗顺利进行；做好心外膜消融及心内电生理检查的护理，选择合适参考电极，完善治疗准备；治疗后重视病情观察，及时发现并处理不良症状；做好治疗中、治疗后心包出血、冠状动脉损伤及心包炎的预防，促进治疗顺利完成，并减少治疗风险发生。

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