1例癌症患者腹腔热灌注术后并发蜂窝织炎的护理

朱晓慧，李雅男，朱木兰，甄 莉，叶连风

（南方医科大学南方医院 普外科，广东 广州 510515）

腹腔热灌注化疗 （continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemotherapy，CHPPC）综合了局部化疗、热疗和大容量化疗液对腹腔的机械灌洗作用，具有药代动力学及流体动力学的优势，并充分利用化疗和热疗的协同作用，能清除腹腔内游离癌细胞及微小癌灶[1]，是防治腹腔内复发及肝转移的重要治疗手段。随着CHPPC技术的广泛应用，其术后并发症多表现为骨髓抑制、腹胀腹痛、体温升高、恶心、呕吐等[2]。2013年7月，我科收治乙状结肠癌患者1例，术后行2次腹腔热灌注化疗后，并发右侧腰部蜂窝织炎。我科自2012年开展腹腔热灌注以来，成功完成该项操作近450例次，而灌注后并发腰部蜂窝织炎的患者仅此1例，且此类并发症鲜见报道。本例患者经过造口、慢性伤口专科护士积极干预处理后，康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者男性，50岁，因无明显诱因间断出现血便11月余，诊断为“乙状结肠癌、2型糖尿病”，于2013年6月28日住院。7月2日，在全麻腹腔镜下行乙状结肠癌姑息性切除+部分壁层腹膜切除术，术后病理示：直肠乙状结肠交界中分化腺癌（T4bN0M1，Ⅳ期）并肝转移。术后48 h生命体征平稳。分别于7月4日、7月6日行腹腔热灌注化疗术，灌注方案为顺铂100 mg+5-氟尿嘧啶 1 g加入0.9%氯化钠3 000 mL。灌注过程中，除因出水管引流不通畅而调整管道，当时患者诉腹痛。第1次灌注后，患者诉双侧腰部轻度疼痛，但无明显临床症状。第2次灌注后2 d，患者诉双侧腰部近腋中线处呈持续性疼痛，以右侧最为明显，局部红、肿、热、痛明显，无波动感，范围25 cm×18 cm，生命体征平稳。CT示:双侧皮下积液，血常规示：白细胞计数为10.72×109/L，中性粒细胞总数为8.62×109/L。综合考虑为灌注液渗漏诱发蜂窝织炎。遵医嘱停止腹腔热灌注治疗，静脉滴注头孢孟多酯钠3 g，2次/d,持续3 d；在右侧腰部蜂窝织炎处均匀涂抹慷舒灵凝胶，外用多爱肤超薄敷料覆盖；同时进行血糖控制和营养支持等治疗。住院第9天，患者右侧腰部红、肿、热、痛消失,皮温、血常规正常，康复出院。

2 护理

2.1 创面换药 用无菌生理盐水清洗右侧腰部蜂窝织炎处,将慷舒灵凝胶均匀涂擦于患处,厚约2 mm,外涂范围超过患处1～2 cm；外用多爱肤超薄敷料覆盖，覆盖面积需大于慷舒灵凝胶涂擦范围2～3 cm。因为无30 cm×25 cm规格的多爱肤超薄敷料，可用多块10 cm×10 cm的多爱肤超薄敷料交叠覆盖，每块敷料交叠处大于2 cm。为避免慷舒灵凝胶移位，发生渗漏，同时因患者右侧腰部触之疼痛加剧，嘱其以左侧卧位为主，避免右侧卧位。为了观察换药效果，于第2天更换敷料，见右侧腰部肿胀范围明显减小至10 cm×10 cm，皮温较前下降，疼痛消失。之后，按照上述方法换药，1次/3 d。如多爱肤超薄敷料卷边，或因吸收多余水分饱和变色致敷料边缘时，则给予及时换药。多爱肤超薄敷料有一定黏性，为避免撕脱敷料时损伤周围脆弱组织，动作应轻柔，一只手扶住敷料，另一只手轻轻牵拉敷料边缘，使之松动离开创面。慷舒灵凝胶一般不粘连伤口，可随覆盖敷料一起去掉，少量残留物可通过正常的伤口清洁方法去除。

2.2 腹腔引流管口的处理 本例患者热灌注治疗结束时，在腹腔内保留了约500 mL灌注液，虽经引流管引流出460 mL，但在拔除右侧腹腔引流管后引流管口组织尚未愈合时，仍有20～30 mL淡黄色渗液经引流管口渗出。出现蜂窝织炎后，将引流管处切口缝线剪开，密切观察残余的灌注液是否通过引流管口渗漏至皮下，感染症状有无加重。观察要点：炎症范围是否增大，局部组织肿胀是否加重，病灶处有无出现坏死、脓肿，等等。一旦发生，立即报告医生行切开引流术。经观察，患者引流管口局部无明显感染症状，只需用安尔碘对引流管口局部消毒，覆盖无菌纱布。

2.3 加强支持治疗与护理 本例患者合并2型糖尿病，若血糖不能维持11.1 mmol/L以下，则感染概率增加，伤口难以愈合[3]。通过定制糖尿病餐、配合胰岛素治疗，患者血糖维持在6.0～10.2 mmol/L。控制感染，遵医嘱使用抗菌药物；定期复查血常规；各项护理操作严格落实无菌原则；进行营养风险评估，保证患者摄入足量的蛋白质、碳水化合物及维生素等。

3 体会

3.1 湿性愈合理论的运用 本例因化疗药外渗等原因导致了蜂窝织炎，常规湿敷50%硫酸镁虽可减轻局部组织损伤，但不能预防组织坏死，故采用了湿性换药方案。湿性愈合疗法是当今国际倡导的伤口护理趋势，其能保持创面湿度，促进伤口愈合，还可以减少伤口感染发生[4]。在临床应用中受多种因素的影响，如身体机能状况、湿性敷料的选择等。

慷舒灵是一种新型的透明、无定形凝胶型敷料，通过释放具有抗菌作用的银离子，而且银离子持续释放可达3 d，能有效抑制金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等易感染伤口的各种病菌,以达到预防和减少伤口感染的目的；同时应用慷舒灵凝胶，能促进毛细血管增生，形成丰富的肉芽组织，加快伤口愈合[5]。多爱肤超薄敷料为伤口创造一个密闭、酸性的环境，保持局部的低氧张力，使组织接近正常生理状态，促进巨噬细胞释放生长因子，加速新生血管的形成和毛细血管生长，促进炎性物质的代谢和吸收[6]。在本病例护理中，将多爱肤超薄敷料作为慷舒灵凝胶的外层敷料，能有效固定慷舒灵；同时，密闭性敷料可避免慷舒灵过早干涸，保持创面持久的适宜湿度，从而加速损伤组织修复、愈合，有效减轻疼痛。

3.2 蜂窝织炎原因分析及护理启示 经回顾分析，认为本例发生蜂窝织炎与手术、腹腔热灌注操作、化疗药外渗、患者自身免疫力低4方面原因有关。术中见患者肿瘤侵犯壁层腹膜，行侵犯处腹膜切除，7月8日CT检查示双侧皮下积液，考虑灌注液从受损的腹膜处渗漏，从而继发感染；灌注过程中，因出水管路不够通畅，操作人员对右侧出水管路进行反复调整至管道侧孔位于穿刺口处，灌注液经穿刺口渗入腹壁各层，因此以右侧蜂窝织炎表现尤其典型；顺铂及氟尿嘧啶作为灌注液的主要成分，外渗均会引起组织红肿、热、痛，并发蜂窝织炎，甚至局部组织坏死[7]。本病例因间断性血便11月余，全身营养状况差，并患有糖尿病，使得患者营养消耗过大，蛋白合成障碍，易并发感染。

今后，为达到更好的腹腔热灌注效果，避免灌注液渗漏致皮下组织，总结以下护理启示：（1）术中，提醒手术医生减少组织损伤，保证各引流管侧孔完全置入腹腔内；术后，灌注操作者向手术医生了解术中情况，若因肿瘤细胞侵犯而行部分壁层腹膜切除，在灌注过程中，需将灌注液循环速度由常规200～600 mL/min减慢至150～200 mL/min，储液袋内液体维持在1 000～1 500 mL，以减少腹膜渗漏。 （2）灌注过程中，密切观察灌注区域情况，如有腹部、腰部明显肿胀，则应停止热灌注治疗。（3）灌注过程中，操作者调整管道时动作轻柔，腹腔热灌注管道总长度45 cm，头端距离最高处侧孔长约10 cm，因此管道拉出长度不应超过35 cm，保持管道侧孔位于腹膜壁层面以下，避免灌注液经侧孔渗漏皮下。（4）保证患者摄入足量的蛋白质、碳水化合物及维生素，改善营养状态，提高其对灌注的耐受力，减少术后并发症。

[1]魏志刚,李国新,甄 莉,等．围手术期腹腔或盆腔热灌注化疗治疗结直肠癌的临床应用[J]．世界华人消化杂志,2007,15（4）：416-420．

[2]邓海军,魏志刚,甄 莉,等．胃癌围手术期腹腔热灌注化疗的临床应用[J]．南方医科大学学报,2009,29（2）：295-297．

[3]陶胜茹,李亚洁．不同血糖水平对ICU危重患者深部真菌感染的影响[J]．护理学报,2010,17（3B）：30-31．

[4]刘 欢,宁 宁,田永明,等.某院262名ICU护士湿性愈合理论认知现状分析[J].护理学报,2014,21（5）：8-11．

[5]黄 榕.多爱肤超薄敷料预防化疗性静脉炎的效果观察[J].护理学报,2011,18(11B):63-64.

[6]程锦珍,林育青,朱彩云,等.慷舒灵凝胶治疗静脉输液渗漏的疗效观察[J].当代医学,2011,17（10）：94-95.

[7]杨 英,葛英姿.爱朋全自动注药泵连接PICC管持续输注氟尿嘧啶的护理[J].当代护士,2010（8）:73.