6例重症手足口病合并神经源性肺水肿患儿的护理

顾争妍，王素萍，余 霞

（舟山市妇幼保健院 儿内科，浙江 舟山 316000）

手足口病是主要由柯萨奇病毒A16（CA16）和肠道病毒71（EV71）经多种途径传播而引起的以发热和手足口部斑丘疹、疱疹为临床特征的儿童传染病[1]。神经源性肺水肿是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可表现为肺出血[2]。本科2010年2月—2013年11月共救治6例重症手足口病合并神经源性肺水肿患儿，通过精心治疗和护理，取得了较好的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

本组患儿男5例，女1例，年龄12～35个月，平均18个月，所有患儿均有发热，咽拭子EV71病毒核酸检测为阳性。入院时昏迷1例，精神萎靡3例，意识恍惚2例；血压升高5例，血压下降1例；血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高。胸部X线片显示有肺水肿表现，气管插管后有白色或粉红色泡沫痰吸出，无过速或过量输液史，符合神经源性肺水肿诊断标准[2]。患儿立即入住隔离病房，专人监护，全部患儿入院后48 h内均予气管插管，使用SLE500呼吸机，4例应用同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）+压力支持（pressure support ventication,PSV），2例使用定容限压控制性通气模式，5例患儿肺水肿得到控制，血气分析正常，自主呼吸恢复，成功脱机，脱机后带管观察0.5～1.0 h，各项指标均保持稳定后拔管。呼吸机使用时间为3～8 d。1例血压下降伴昏迷患儿入院后立即予呼吸机治疗，但8 h后仍无自主呼吸，家长要求放弃治疗后死亡。

2 护理

2.1 机械通气的护理

2.1.1 气管插管及呼吸机管路的管理 妥善固定气管插管，防止插管滑脱，胶布潮湿后随时更换，交接班时根据记录的气管插管深度仔细核对导管的刻度，本组1例患儿巡视时发现插管深度与导管刻度不符，且双侧胸廓运动不对称，双肺野和腋下听诊呼吸音不同，及时通知医生，经调整插管位置后未发生意外，其余患儿未发生插管移位或脱开。观察呼吸机管路的各接口连接是否紧密，如管路发生受折、受压、扭曲，可造成呼吸道阻力增大，影响通气效果，出现呼吸机高压报警。储水罐漏气，管路连接不紧密也可影响通气效果，出现低压报警。本组3例患儿在使用呼吸机时有出现高压及低压报警，均得到及时有效的处理，未对患儿造成不良影响。

2.1.2 气道护理 本组患儿病房温度保持在22～24℃，湿度50%～60%。机械通气使用加温加湿器，湿化液选用无菌注射用水，温度调节在35～37℃[3]，每24 h更换1次，痰液黏稠者用氯化钠溶液1 mL气管内滴入。在神经性肺水肿早期，保持管道的密闭性，保证持续的呼气末正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力减小，促使肺水肿液回至毛细血管内，减少肺渗出，达到治疗肺水肿的作用。吸痰时双人严格无菌操作，动作轻柔，负压＜13.3 kPa，边旋转边退，吸痰前后给予患儿吸纯氧3 min，同时观察心率、血氧饱和度的变化。本组患儿根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警为吸痰指征进行适时吸痰。本组1例患儿痰液为泡沫状，2例痰液稀稠，吸痰后吸引管有少量滞留；2例痰液黏稠，吸痰后吸引管内有滞留，且不容易被冲洗，经上述措施及时有效的湿化后患儿无痰痂形成。本组1例患儿吸痰后出现血氧饱和度降至85%，彻底吸痰后予0.01%肾上腺素稀释液气管内滴注,予纯氧持续吸入1 min，血氧饱和度升至90%以上。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 神经系统并发症 由于病毒损伤了患儿中枢神经系统，可出现颅内压增高的临床表现，如前囟饱满、喷射性呕吐、意识改变，出现嗜睡、烦躁甚至昏迷、抽搐等。予密切观察中枢神经系统的症状，如有阳性体征立即报告医生，及时处理。遵医嘱及时使用降颅内压药物及血管活性药多巴胺，防止颅内压增高，预防脑疝。采用半卧位，头偏向一侧，头肩抬高15°～30°，利于脑静脉回流，促进脑脊液循环，保持气道通畅，防止呕吐物窒息。呕吐时注意观察呕吐物的量及性质，抽搐患儿予止惊处理，合理镇静。本组5例患儿入院时均有血压升高，2例患儿前囟饱满并伴有呕吐，3例患儿在入院后4～12 h内出现嗜睡状态，本组患儿均采取抬高头部30°，呕吐者采取侧卧位；同时避免颅压增高的诱因，如烦躁、剧烈咳嗽、便秘、胸腔压力和腹腔压力增高等。对于尿潴留的患儿及时留置导尿，避免挤压腹部，防止颅内压增高，经及时观察处理后颅内压均得到较好控制，血压恢复正常。

2.2.2 肺出血 当EV71病毒侵犯神经系统引起肺水肿时易发生肺出血现象，此类患儿不主张拍背，无需频繁进行气道内吸引。气道内出现血性分泌物时切勿试图气道内吸引来控制，持续的呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）12～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）可阻止肺出血。只有当有明确气道阻塞的临床指征时，才需进行气道内吸引。对于PEEP较高的患儿选用密闭式吸痰管，可避免PEEP的波动，又可实现吸痰时不间断机械通气，从而防止肺泡塌陷及低氧血症出现，也可减少呼吸道分泌物对环境的污染。应用高PEEP时监测血压及末梢循环等变化。本组3例有肺出血的患儿在使用高PEEP同时遵医嘱静脉输入止血药后肺出血得到控制，未发生气胸。

2.2.3 高热 由于EV71病毒侵犯中枢神经系统，神经源性肺水肿患儿常有高热及超高热表现，体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，颅内压增加使大脑皮质过度兴奋或抑制，患儿常表现惊厥或昏睡、昏迷，因此控制高热非常重要[4]。患儿体温≥40℃时行亚低温治疗，氯丙嗪和异丙嗪各1 mg/kg缓慢静脉滴入，沉睡后采取亚低温治疗仪降温，并将患儿头部置于冰帽内，背部与躯干置于覆盖中单的冰毯上，避免皮肤直接接触。患儿高热时，末稍循环差，四肢末端给予温水袋保暖。随时观察耳部情况，定时变换体位防止冻伤发生，保持肛温在35℃，每1 h测体温1次，高热时30 min测1次，体温持续不退时按医嘱使用布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚滴剂退烧药。本组患儿中有4例体温≥40℃，使用亚低温治疗仪降温，降温效果好且未发生冻伤及压疮。

2.3 营养支持 昏迷患儿病情不稳定时予禁食，在此期间予静脉输入每日所需的营养液。早期肠内营养不但补充能量，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防感染，对治疗及预后均有积极的作用[5]。本组患儿上呼吸机后3～5 d，遵医嘱通过胃肠管注入肠内营养，从少量开始，鼻饲前确定胃管的位置及胃内潴留情况，鼻饲时注意食物的温度和注入速度，鼻饲后抬高床头30°以减少反流，观察有无恶心、呕吐及腹胀等不良反应，患儿肠道适应后逐渐加量。本组2例患儿在鼻饲牛奶期间出现胃潴留量超过鼻饲量的1/2，遵医嘱减量喂养，加用促胃肠动力药以促进消化后，潴留量减少，恢复正常喂养。3例患儿肠内营养期间未出现呕吐及腹胀，所有患儿肠内营养期间体质量无明显下降。

2.4 消毒隔离 本组6例患儿均入住隔离病房，专人护理，进入隔离病房内的医务人员穿隔离衣，戴口罩，循环风定时消毒，备用专用体温计、听诊器，任何操作前后使用速干消毒洗手，有可见的体液、血液等污物时洗手。呕吐物及粪便用含氯消毒液配置成1∶100的浓度，混合1 h后倒掉。氧疗物品和呼吸机管道送供应室消毒。垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理[6]。6例患儿住院期间未发生院内感染。

[1]杨智宏,朱启镕,李秀珠,等．2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志,2005,43(9)：648-652．

[2]许 川,李兵仓,王建民．神经源性肺水肿的研究进展[J]．中国急救医学,2000,20(10)：626-267.

[3]仇桂华,何燕平,刘艺颖,等.重症手足口病（EV71感染）并发神经源性肺水肿患儿的急救与护理[J]．安徽医学,2008,29(4)：367-368．

[4]陈朔晖,楼晓芳.重症手足口病患儿的护理[J].护理与康复,2011,10(10)：864-865．

[5]周 华,许 媛.危重症病人营养支持指南解读[J]．中国实用外科杂志,2008,28(11)：925-928．

[6]楼晓芳,蒋 敏,马美芳,等．32例重症手足口病患儿的护理[J]．中华护理杂志,2009,44(5):90.