1例臀部会阴肛周巨大黑痣及肛周肿物患儿的护理

李燕梅，刘艳华，管怡博

（首都医科大学附属北京儿童医院 外科，北京100045）

黑痣又称色素痣、黑色素细胞痣，是一种局限性色素异常病变，此病胚胎学多认为是由起源于神经外胚层的黑色素细胞病理性沉积于皮肤表面所致[1-2]，幼儿多发生于胚胎期。多数学者认为黑痣可分为3种类型：交界痣、混合痣和皮内痣，据临床统计其中以交界痣和皮内痣更易引发恶性黑色素瘤[3]，若黑痣直径超过20 cm即称为先天性巨大色素痣，俗称兽皮样痣，但临床上比较少见。本病不遗传，临床表现为边界清晰的深褐色或黑色斑块，大的可至波及整个头部、背部或整个肢体。好发部位多为躯干及四肢，其表面较粗糙、肥厚，部分可长有毛发，形似兽皮样外观，过去认为其恶性程度低，但据文献报道约有10%的患者有发生恶变的倾向[4]。肛周肿物是指发生在肛门周围的异常包块，肿物依据其内容物的性质可分为实质性和囊性。2011年3月21日本院收治1例患儿因臀部、会阴、肛周巨大黑痣及肛周肿物而入院，患儿病情复杂，历经多次、多种手术，通过积极治疗和精心护理取得较好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿男性，年龄7个月，于产后即在其臀部、会阴、肛周发现巨大黑痣及肛周肿物。曾在外院就诊，诊断为先天性巨大痣合并蓝痣，建议患儿1岁以后再行手术治疗。因家属发现肛周肿物增大明显、质地变脆易破，即到外院就诊，考虑直肠-肛门后部实性占位性病变，肿物性质不明，建议来我院就诊。于2011年3月21日我院门诊以“臀、会阴、肛周巨大黑痣”收入院。入院检查:患儿营养发育状况良好,臀部、会阴部及肛周可见17 cm×28 cm巨大黑痣，表面光滑无毛发生长。肛门右侧可见5 cm×3 cm大小肿物，形状不规则，表面欠光滑，质硬、移动度差、有明显压痛,肿物根部连于肛周，无蒂；骶尾部CT检查考虑“直肠-肛门后部实性占位性病变”,诊断为臀部、会阴、肛周巨大黑痣及肛周肿物。因黑痣面积较大需行植皮手术，而会阴部细菌较多，为保证以后植皮区的清洁，于3月28日先行结肠造瘘术，于4月13日行肛门、会阴、臀部巨大黑痣及肛周肿物切除、皮瓣转移、异体真皮及自体皮移植术及肛门成型术。术后病理检查：系统性巨大痣合并蓝斑，肛周肿物病理检查为黑色素瘤。于5月21日行扩肛治疗。6月14日出院回家继续扩肛治疗及护理。由于出院后家属护理不当发生肛门瘢痕挛缩,患儿于11月17日再次入院行肛门瘢痕松解肛门成型及关瘘术。通过积极治疗和精心护理，患儿于12月5日出院。

2 护理

2.1 术前护理 患儿初次入院时正处于添加辅食阶段，为保证患儿营养，在其食物选择上注意选择富含高蛋白、高维生素但又柔软易于消化的食物以免增加肠道负担。因为正确的营养支持，可降低代谢消耗，并能维护重要器官的功能，还可增强机体免疫力，以及预防和控制感染,有利于创面的愈合[5]。注意保持室内空气流通以减少室内病原微生物，防止发生呼吸道传染病，保持皮肤清洁为手术做好准备。为保持肠道清洁，于3月27日开始禁食禁水，给予10%葡萄糖氯化钠钾注射液1 000 mL静脉滴入。因患儿年龄太小为防止发生脱水热，于手术当天2：00给予10%葡萄糖氯化钠钾注射液400 mL静脉滴入。为防止细菌感染，于术前30 min给予拉氧头孢钠0.25 g加入50 mL的0.9%氯化钠注射液静脉滴入。禁食期间注意保持口腔清洁，予生理盐水棉球清洁口腔。为防止术中发生呕吐误吸及术后发生腹胀等情况在患儿手术前予留置胃管。

2.2 术后管道护理 结肠造瘘术后患儿有输液管道、胃肠减压管、尿管等，因这些管道的存在给患儿带来不适，使得患儿躁动易发生脱管及拔管现象。护士应经常巡视患儿，保持输液管道通畅防止液体外渗。在告知家属并签署知情同意书之后对患儿的四肢进行约束防止其用手拔管或双足将尿管踹出造成尿道损伤，保持尿管通畅，注意固定尿管时不要过紧以防止人为因素造成尿道损伤，观察尿量及颜色的改变，发现问题及时通知医生予以处理，并在患儿床头贴警示牌注明该患儿有何种管路。当发现患儿腹胀、呕吐而胃肠减压引流出的胃液量却较少时，及时调整胃管插入的位置，因为胃管插入过深或过浅都不利于胃液的引流，为保持胃管通畅应每2 h用注射器注入白开水5 mL，同时观察胃肠减压引流出胃液的性质、颜色及量的变化，量多或颜色变化时及时通知医生予以补液或相应治疗措施。通过护士细心的观察与护理，患儿在住院期间未发生管道脱出和液体外渗。

2.3 造口护理 患儿行结肠造瘘术后，在瘘口开放前注意观察暴露肠管处伤口有无活动性出血，发现问题及时报告医生予以处理。瘘口开放后，为保持瘘口周围皮肤清洁干燥，保持瘘口持续负压吸引以及时吸收瘘口分泌的肠液，防止肠液腐蚀瘘口周围的皮肤。每隔2 h予以短波红外线照射，能起到愈合伤口使瘘口周围皮肤干燥的作用。每次使用短波红外线照射时间以15～20 min为宜，因为照射时间过长会导致外置肠管脱水干燥甚至灼伤，而且每次使用照射前应先用生理盐水棉球清洁伤口，以防止油性物质附着而在照射时发生灼伤。待患儿能进食后，瘘液开始黏稠并有有型内容物排出时可套造口袋，套造口袋前，先选择好造口袋的型号，并按造瘘口暴露肠管的粗细在造口袋底座上剪出与其相适应的大小形状，注意剪孔时大小要贴合瘘口大小，还应注意剪孔时要保持孔的边缘光滑、整齐以防损伤外置肠管，然后取多爱肤超薄敷料。多爱肤超薄敷料是一种由亲水明胶、果胶、羧甲基纤维素钠组成可控凝胶配方的高度柔软的敷料，特别适用于有轻微渗液的伤口，它可与伤口渗出液发生作用产生柔软的聚集体而在拆除敷料时对新生组织产生的损害很小或无，还可以隔离外部细菌防止伤口感染[6]。将多爱肤超薄敷料与造口袋底座粘合紧密，并在超薄敷料上剪出与之相对应的形状，然后清洁瘘周皮肤，涂上造瘘粉，套造口袋时，要从瘘周向外转圈碾压、使超薄敷料与皮肤紧密贴合。通过上述护理措施再配合静脉营养及抗菌药物治疗，患儿瘘周皮肤良好未发生红肿糜烂。

2.4 创面及体位护理 4月13日患儿行肛门、会阴、臀部巨大黑痣及肛周肿物切除、皮瓣转移、异体真皮及自体皮移植术及肛门成型术。植皮手术能加速创面愈合、减少瘢痕发生、功能恢复快[7]。术后若护理不当，将引起创面疼痛而影响患儿睡眠质量及食欲，甚至造成创面感染、加深或延迟创面愈合，增加瘢痕增生的机会[7]。患儿此次手术创面在臀及会阴部，首先要保持创面局部清洁干燥，如肛门处暴露伤口分泌物多时先用生理盐水棉球清洁再用短波红外线灯局部照射，每次20 min。为保证植皮区新植皮肤的成活，应防止创面受压，术后取俯卧位，但患儿腹部有造瘘口，故俯卧时用软枕将耻骨联合处垫高，使腹部瘘口处悬空。为防止长期处于一种卧位患儿疲劳及膝盖长期受压发生皮肤压疮，俯卧与侧俯卧交替，同时避开双大腿内侧取皮区，并于患儿躯干处垫防褥疮垫。通过上述护理措施，患儿创面愈合良好，住院期间未发生皮肤压疮。

2.5 扩肛治疗的护理 扩肛治疗是使用扩肛器反复扩张肛门内扩约肌和痉挛段直肠使之弛缓,防止发生肛门狭窄,使排便通畅无阻力，是保证远期治疗效果的重要措施之一[8]。肛门成形术后患儿因切口发生瘢痕挛缩，可导致肛门出现不同程度的狭窄,需定期扩肛治疗。可选择扩肛的工具：如圆滑的硬性钢笔或铅笔筒及木质或塑料自制扩肛器、不锈钢扩肛器扩肛[9]。此患儿住院期间采用不锈钢扩肛器扩肛，扩肛时型号选择由细到粗循序渐进，扩肛前涂润滑剂，操作时动作轻柔，防止用力过猛引起出血。因患儿皮肤娇嫩，且手术后初期新建立的肛门正常功能尚未完全恢复，致使大便次数增多，从而刺激肛周皮肤，易出现皮肤红肿、疼痛，甚至出血、糜烂[10]。护士指导家属在患儿每次大便后彻底清洁肛门口，先用湿纸巾擦净粪便，再用生理盐水棉球清洁，然后用0.5%碘伏由内向外涂擦消毒。若家属因一时疏忽护理不到位而发生肛周红肿时,于扩肛后,先用温度30～40°C的1∶5 000高锰酸钾溶液清洗，再涂以氯锌油乳膏或3%鞣酸软膏[11]。本例患儿住院期间扩肛过程较顺利，未发生肛周出血、糜烂。患儿出院后，因其父母工作忙，患儿由爷爷奶奶照顾，而由于相关知识缺乏，老人对扩肛治疗不够重视，主观认为患儿在医院时已经做过短期的扩肛治疗，且患儿每次做扩肛时因疼痛不配合，最终导致出院后的扩肛治疗没有持续进行，进而造成患儿于出院3个月后发生肛门瘢痕挛缩引起排便困难。于11月17日再次入院行肛门瘢痕松解肛门成型术及关瘘术，术后对患儿重点给予了肠吻合术后护理、肛门伤口清洁护理及扩肛护理，于12月5日患儿病情好转出院。在患儿第2次出院前护士认真指导患儿的家属熟练掌握扩肛操作方法，详细讲解操作中的注意事项，重点强调院外持续扩肛治疗的重要性,并在患儿第2次出院后1周、2周及1个月时给予电话随访共3次对家属进行电话随访，督促患儿家属出院后的家庭延续扩肛治疗与护理。患儿于第2次出院2个月后门诊复查发现患儿肛门伤口愈合良好且未发生肛门狭窄，排便正常。笔者认为，仅让家属掌握正确的扩肛技术是不够的，加强肛周皮肤的护理，让家属意识到扩肛延续治疗重要性，并按质按量完成扩肛治疗是有效防止肛门成型术术后肛门狭窄的关键。

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