2例主动脉DeBranch术后并发乳糜胸患者的护理

李 芸，林丽霞，余立挺，黄嘉熙

（广东省人民医院 广东医学科学院 广东省心血管病研究所 CCU，广东 广州510080）

主动脉DeBranch是在体外循环或非体外循环情况下，先行升主动脉至头臂干血管旁路移植术，再行升主动脉至降主动脉血管内支架术[1]。乳糜胸是各种原因损伤胸导管及其分支，致使乳糜液漏出并大量积聚到胸膜腔内而引起的一组临床疾患，心脏外科术后发生率约0.5%～2.0%[2]。DeBranch术是目前主动脉弓杂交术的一种新术式，其护理经验鲜有报道，护士在临床工作中还需不断摸索和总结护理经验。2012年4月—2013年8月，我院2例胸主动脉夹层患者行主动脉DeBranch术，术后并发乳糜胸，经保守治疗患者治愈出院，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2例均为男性，年龄57岁、69岁。术前CT确诊为主动脉夹层（Debakey I型），累及升主动脉及/或头臂干，瘤体直径60～70 mm。1例既往有高血压病史，术前心脏彩色超声示左房增大、左室舒张功能减退。另1例患者术前心脏彩色超声示：轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流。2例患者乳糜胸分别发生在术后第2天、第6天，心包胸腔引流液总量分别多达6 354 mL、9 510 mL，血清白蛋白23.9～35.5 g/L，查心包胸腔引流液乳糜实验阳性，确诊为乳糜胸。治疗上按医嘱予戒脂半流饮食和禁食，补充白蛋白升高胶体渗透压，胃肠外营养（氨基酸、50%葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺、维生素、微量元素、电解质）。

1.2 手术方法 在静脉吸入复合麻醉加体外循环下，胸骨正中切口，中低温体外循环辅助下，游离无名动脉及左颈总动脉、左锁骨下动脉。升主动脉纵行剖开，于窦管交界上0.5 cm处将无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉分支人造血管近端与升主动脉建立旁路连接。心脏复跳，依次撤中低温体外循环，常规停留心包胸腔引流管接三腔闭式水封引流，逐层关胸，缝合皮肤切口。而后再经右桡动脉行弓降部主动脉血管内支架术。

1.3 结果 经保守治疗后，2例患者均治愈出院，留置心包胸腔引流管分别为18 d、25 d，住院天数分别为 27 d、50 d。

2 护理

2.1 心包胸腔引流液观察与护理 心包胸腔引流是护理重点之一。2例患者乳糜胸发生在术后第2天、第6天。术后患者引流液仍持续增多，尤其是恢复进食后有增无减，引流液量在440～1 090 mL/d，术后早期引流液颜色均为红色，与术后早期引流液中混有大量血性液体有关[3]。而术后第5、第6天以后，2例患者引流液均逐渐转为淡红色、淡黄色，而非乳白色。2例患者引流液持续性增多，平均424 mL/d和630 mL/d，且无逐渐减少的趋势。虽红细胞计数（3.4～3.6）×1012g/L，血红蛋白较术前降低 12.0～17.5 g/L，但全身无明显出血，是由于大量补液致血液稀释性下降。因此，术后详细记录24 h引流液量，密切观察引流液颜色及性状。乳糜胸发生后，严密监测红细胞计数、网织红细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白，凝血时间、活化凝血时间等，以排除胸腔内出血导致引流液增多的原因。在术后恢复饮食后，密切观察引流量，发现异常及时报告，并留标本送检。

患者床头摇高30°，术后接负压持续引流，压力保持在 10～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。 由于乳糜液的成分与血浆相似[4]，易造成引流管堵塞，每小时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。协助患者每2 h更换体位，更换时妥善固定导管，避免意外脱出。用手握住引流管距置管口10 cm左右，避免导管脱落或管道牵拉引起伤口疼痛。由于乳糜胸胸腔引流管留置时间较长，更换水封瓶时严格执行无菌操作，避免感染。

2.2 病情观察 乳糜液在心包腔、胸腔积聚使心肺受压，纵膈移位而出现呼吸、循环障碍，密切观察心率、血压、血氧饱和度等。2例患者术后引流液在400 mL/d以上时，均出现咳嗽、咳白色黏痰，以夜间和摇低床头取平卧位时为甚；引流液在550 mL/d以上时，出现心率和呼吸频率加快、气促等症状。当患者引流液突然减少，同时伴有心悸、胸闷、气促、面色苍白、发绀等症状，应考虑引流管堵塞。2例患者未发生堵管。拔除心包胸腔引流管后，由于引流管出口处尚未缝线封闭，应取半坐位，密切注意穿刺伤口有无液体流出及流出量。密切观察患者有无出血胸腔积液的症状。本组1例患者拔管后，穿刺伤口见少量淡红色液体流出，但无咳嗽、心悸、气促等症状，经严密观察2 d后该患者穿刺伤口无液体渗出，复查B超双侧胸腔少量积液。

2.3 加强液体管理，预防右心功能不全 右心功能不全、体静脉系统高压，可影响胸导管的淋巴回流，也可促进分支损伤后乳糜液漏出[5]。术后由于乳糜液大量丢失，可迅速引起脱水、营养障碍、免疫力低、水电解质紊乱，再加上长时间禁食，易导致体液和能量不足，故术后给予患者大量补液、输注白蛋白及胃肠外营养。本组1例左室舒张功能不全患者，由于术后大量补液出现气促、快速房颤，心率167次/min，中心静脉压16 cmH2O，24 h入量连续3 d大于出量1 000 mL左右，引流液在630～900 mL/d。遵医嘱给予利尿、抗心律失常等药物，处理后中心静脉压维持在 5～7 cmH2O。

密切监测中心静脉压，确保波动在5～10 cmH2O。准确记录24 h出入液量。每天的补液量及每小时补液速度，根据患者前一日的出入量、血压及中心静脉压给予调整，避免因输液速度过快、过多，造成急性心功能不全。在保证按计划完成24 h补液量的同时，合理安排补液顺序和间隔时间。补液过程中，观察有无急性心功能不全的症状及临床表现。

2.4 饮食管理及胃肠外营养支持 饮食管理、饮食调节、营养支持对减少乳糜产生至关重要[6]。患者饮食应根据引流液量进行调整，若引流液明显增多，则应控制饮食，必要时予禁食。在改变饮食前，向患者及家属说明控制饮食的重要性，取得配合。告知戒脂饮食可选择的食物有:未加油脂主食及点心、脱脂奶、茶、果汁、水果、蔬菜、蛋清、精瘦肉、鱼背脊等，烹调油采用中链甘油三酯取代。忌食用的食物有：全脂奶、动物油、肥肉、动物内脏、冰激凌、巧克力、奶油、坚果、蛋黄及油炸类食物等高脂食品。

2例患者经戒脂半流饮食,引流液380～1 090 mL/d,无明显减少，予禁食。引流液逐渐减少，再按医嘱予戒脂饮食，直至连续2次引流液乳糜实验为阴性，引流管拔除后伤口无液体流出2 d，才恢复正常饮食。戒脂饮食和禁食期间，按医嘱予胃肠外营养支持，大量补充白蛋白，维持正常胶体渗透压，保持电解质平衡。控制饮食期间，密切监测血糖、肝功能、肾功能、血清白蛋白、电解质情况。

2.5 药物疗效的观察 脂肪乳剂是乳糜胸胃肠外营养配方之一[4，7]。本组1例患者术后第16天，静滴20%脂肪乳250 mL后，在3 h内突然增加淡黄色引流液130 mL，遵医嘱立即停用并更改肠外营养配方，引流液明显减少，当天引流液量仅151 mL。术后第18天，再次输注相同剂量和品种脂肪乳后，24 h引流液明显增加,由前一天的255 mL增加至680 mL,予停用脂肪乳，乳糜试验为弱阳性。另1例患者术后出现快速房颤，心率167次/min，予胺碘酮治疗。因胺碘酮可引起肝脂肪浸润，有影响乳糜胸愈合的可能。护士发现患者心律转为窦性心律后，立即报告医生，遵医嘱停用胺碘酮。因此，输注含脂类药物时，应严密观察引流液量和性质，发现异常及时报告医生。掌握药物相关知识及其不良反应，使用中密切观察药物疗效及不良反应。

[1]范瑞新.主动脉夹层的治疗对策[J].岭南心血管病杂志,2011,17（1）:13-15.

[2]叶焕霞,梁巧容,陈丽芳,等.24例全腔静脉肺动脉连接术后并发乳糜胸患儿的护理[J].护理学报,2010,17（7A）：34-36.

[3]戚悠飞,徐铁峥,周 珉.胸部手术后乳糜胸的诊断及处理[J].临床外科杂志,2012,20（6）:413-414.

[4]楚 阳,陈永梅,李丹莹,等.新生儿乳糜胸的护理[J].护理学报,2010,17（9B）:47-48.

[5]McCulloch M A,Conaway M R,Haizlip J A,et al.Postoperative Chylothorax Development is Associated with Increased Incidence and Risk Profile for Central Venous Thromboses[J].Pediatric Cardiol,2008,29(3):556-561.

[6]陈伟敏.小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸的护理进展[J].中华现代护理杂志,2013,19（32）:4058-4060.

[7]文 彦,杨承莲.食管癌术后乳糜胸的观察及护理研究[J].护理实践与研究,2008,5（1）:26-27.