30例复杂型先天性心脏病术后延迟关胸患儿的护理

任 平，张玉侠，顾 莺

（复旦大学附属儿科医院 a.小儿外科；b.护理部，上海 201102）

我国每年约有15万例先天性心脏病新生儿出生，发病率约为0.4%～1.2%，其中1/3属于重症或复杂型先天性心脏病[1]。由于复杂型先天性心脏病手术体外循环时间较长，术后易出现心肺等器官水肿，若此时关胸，胸骨压迫心脏极易导致低心排出量综合征。延迟关胸可解除心脏受压，改善患儿血流动力学不稳定状态，待患儿血液动力学改善后再行关胸术，如此可提高小儿心脏术后早期生存率[2-4]。我院于2012年1—12月行先天性心脏病手术患儿987例，术后患儿入住心胸外科重症监护室(cardiac surgery intensivecare unit,CICU)，其中延迟关胸30例，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院行先天性心脏病手术患儿987例，其中延迟关胸患儿30例，男18例，女12例，年龄（3.4±1.7）岁，体质量 3.2～28.5（12.5±1.6）kg。 室间隔缺损10例，其中4例合并房间隔缺损及动脉导管未闭，3例合并主动脉弓缩窄及动脉导管未闭；右心室双出口5例；完全性大动脉转位6例；法洛四联症6例;完全性肺静脉异位引流2例;双主动脉弓1例。

1.2 治疗方法 30例患儿均在全身麻醉低温体外循环下行心脏直视手术，在手术即将结束时，待关胸前患儿出现心率减慢、血压下降、血氧饱和度下降及心脏肿胀等现象，遂采取延迟关胸，予胸骨敞开皮肤不缝合，留置心包纵膈引流管，胸部创口采用3 M含碘敷贴封闭，敷贴边缘与皮肤缝合。待患儿维持血流动力学稳定时间为24 h以上，动脉血气分析结果正常，胸腔引流管引流量较少且无新鲜出血迹象等可行关胸术。5例患儿出现急性肾功能不全，表现为术后少尿[≤1 mL／（kg·h）]、血钾升高、水钠潴留，患儿水肿明显。遵医嘱5例患儿行腹膜透析及呋塞米辅助利尿。

1.3 治疗转归 患儿术中体外循环时间为0.6～3.6 h，主动脉阻断时间为0.6～2.2 h，延迟关胸时间0.6～4.1（2.5±1.6）d，呼吸机辅助呼吸时间（177.0±97.5）h，入住重症监护室时间（14.0±5.9）d。5例患儿行腹膜透析及呋塞米辅助利尿后水肿明显较前好转，尿量维持 2～5 mL/（kg·h），透析过程中均未发生不良反应。本组患儿3例死亡，其中2例发生严重低心排出量综合征，1例重度感染；其余27例患儿病情稳定后均行关胸术，经积极治疗与精心护理病情稳定后转入普通病房。

2 护理

2.1 心功能监护 复杂型先天性心脏病手术患儿，因术中创伤，心脏肿胀，术后极易出现心功能不全，因此术后护理要点是维持血液动力学稳定[5]。根据患儿中心静脉压、每小时尿量遵医嘱调整输液速度，及时给予胶体液和利尿剂，保证患儿血液循环稳定。积极补充血容量，维持窦性心率100～140次／min，收缩压 60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压6～12 mmHg，并观察患儿肢端末梢循环是否良好。本组患儿术后均有不同程度的低心排出量综合征，严重低心排出量综合征患儿对升压药的依赖性很强，甚至在更换药液时血压可能突然下降，为此药物输注完毕前30 min应配好补充药物床旁备用，更换时动作敏捷，调节好输液速度并连接好输液管道后进行输液泵更换，更换前后注意观察患儿血压有无波动。根据生命体征变化遵医嘱及时调整强心药物剂量，必要时联合应用扩血管药物及利尿剂。本组患儿均使用多巴胺、多巴酚丁胺 5～10 μg/（kg·min），肾上腺素 0.01～0.1 μg/（kg·min），米力农 0.1～0.5 μg/（kg·min）。本组患儿均为颈内静脉留置双腔导管，血管活性药物输入顺利，无外渗发生。本组6例患儿延迟关胸期间出现血氧饱和度下降、血压下降、心率加速等肺动脉高压危象症状，遵医嘱立即予100%纯氧吸入，适当加大血管活性药物剂量。4例患儿经皮血氧饱和度>90%，收缩压65～85 mmHg，循环功能趋于稳定；2例患儿低心排出量综合征未见改善，经皮血氧饱和度55%～68%，收缩压45～55 mmHg，肢端湿冷，脉搏细弱，毛细血管充盈时间>3 s，面色苍白伴口唇甲床发绀，分别于术后14 h和26 h死亡。

2.2 加强呼吸道管理 延迟关胸患儿胸廓顺应性降低，平均气道峰压显著上升，应选择适宜的呼吸机模式，常规应用同步间歇指令式通气模式和容量控制模式[6]，每班记录气管插管管径及插入深度，并做好标记。常规设置潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率25～35 min,吸呼比 1∶1.5～2,吸入氧气浓度 30%～60%，呼气末正压 4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持二氧化碳分压（PaCO2）30～35 mmHg，氧分压（PaO2）>80 mmHg。4～6 h动脉血气分析1次，结合患儿的血氧饱和度及血气分析结果遵医嘱调整呼吸机参数。护理人员要定时为患儿听诊肺部，气道分泌物下移是导致肺部感染的重要因素[6]，要及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,防止肺部感染的发生。如听诊双肺有痰鸣音，血氧饱和度下降，应立即进行吸痰，为了避免吸痰刺激患儿导致气管插管滑脱，吸痰前还应遵医嘱辅以维库溴铵0.1 mg/kg静脉推注。护理人员严格执行无菌操作原则，选择合适号码的吸痰管，在无负压情况下将可调负压吸痰管插入气管插管，插到底部上提0.5～1 cm，旋转上提法退出吸痰管。吸痰由2名护理人员配合完成，吸痰前后由配合者球囊加压给氧，注意加压适度，避免肺部气压伤，吸痰者实施气道湿化和吸痰，操作始末均予患儿吸入100%纯氧2～3 min，增加患儿氧储备。本组患儿进行了痰培养，其中2例系肺炎克雷伯菌感染，1例鲍曼不动杆菌感染，1例绿脓杆菌感染。遵医嘱应用美罗培南、万古霉素或联合用药有针对性地抗感染治疗3～5 d，其中3例复查痰培养及血培养转为阴性，体温36.5～37.5℃；1例患儿用药后未见好转，体温最高可达40.1℃，遵医嘱予利奈唑胺静脉滴注后仍未见明显好转，于术后第9天死亡。

2.3 心包纵膈引流的护理 延迟关胸患儿凝血因子及血小板均有不同程度破坏，术后渗血相对较多[6-7]。胸腔引流瓶持续低负压（2～4 kPa）吸引，妥善固定并定时挤压引流管，避免导管扭曲、受压，谨防渗血积聚胸腔引起心包填塞或从伤口渗出引起感染。严密观察并详细记录每小时胸腔引流液颜色、性质及量，判断有无活动性出血及引流管阻塞。术后血性液体引流量一般在 1～3 mL/（kg·h），若连续 3 h 引流量超过 4～5 mL/（kg·h）， 则应尽早遵医嘱使用止血药物或协助医生床旁紧急心包止血，防止心包填塞发生。必要时申请备用血浆血制品、血小板、冷沉淀等。本组 4例患儿术后 3 h内引流量>4 mL/（kg·h）， 遵医嘱使用止血芳酸、酚磺乙胺、维生素K1对症治疗后出血量逐渐减少；1例患儿术后持续4 h以上引流量>5 mL/（kg·h）， 血红蛋白<90 g/L， 且呈进行性下降，使用止血药物和输血后出血症状仍未缓解，排除明显凝血功能障碍后，考虑胸腔内活动性出血，积极配合医生床旁开胸止血，经过及时处理后患儿出血得到控制，未发生心包填塞，出血症状得到缓解，生命体征平稳。

2.4 伤口护理 延迟关胸本身也存在一定的并发症，如纵膈感染、伤口愈合不良等[7]。由于患儿胸骨敞开，仅3 M含碘敷贴与皮肤缝合，细菌极易经表皮侵入胸腔内部引起纵膈感染[8]，延迟关胸术后发生伤口感染占13.7%，继发血液感染占6.9%，故应高度重视消毒隔离，做好伤口护理，预防感染发生。因患儿胸骨敞开，整个胸廓不稳定，切口表面不宜受压[9-10]，呼吸机管道应悬挂式吊起，在患儿床头悬挂延迟关胸标识。3 M含碘敷贴上方额外覆盖一层无菌治疗巾，与被服隔开，保持无菌治疗巾清洁、干燥，每4 h更换1次。密切观察切口有无渗血渗液以及渗出液的颜色、性状和量，及时清除切口周围血迹，保证伤口敷料清洁干燥，每日定时为患儿测量体温，动态监测有无感染迹象。本组1例患儿发生伤口渗血，经医生重新清创、缝合伤口后渗血停止，未发生纵膈及伤口感染。

2.5 肾功能监护 本组5例患儿出现急性肾功能不全，表现为术后少尿[≤1 mL／（kg·h）]、血钾升高、水钠潴留，患儿水肿明显。遵医嘱5例患儿及时行腹膜透析及呋塞米辅助利尿，使用利尿剂时注意监测患儿血压和电解质波动情况，防止诱发心律失常。腹膜透析液使用前需加温至35℃，避免输入低温液体对患儿刺激产生不良反应，每次使用150 mL透析液，输入时间30 min，夹闭透析管道保留透析液20 min左右，再打开管道放出透析液，可适当按摩患儿腹部或轻微改变其体位使透析液完全流出。如发现液体引流不畅，可挤压管道或用针筒抽吸。严格记录每次透析液体出入量及患儿生命体征变化。根据动脉血气分析结果查看水、电解质平衡情况，密切关注患儿皮肤水肿情况及尿量。本组透析患儿经过积极治疗后水肿明显较前好转，尿量维持 2～5 mL/（kg·h），透析过程中均未发生不良反应。

2.6 营养支持 术后患儿病情危重，处于高分解代谢状态，合理的营养支持是十分必要的。患儿胃肠动力明显减弱，通常术后24～48 h给予静脉营养输注，并肠内营养支持,不能进行肠内营养的患儿，予24 h静脉持续泵入营养液。肠内营养期间，鼻饲喂养时避免鼻饲量过多、速度过快导致患儿胃部膨胀影响心功能或造成反流，同时还要警惕患儿是否有腹胀、呕吐、血便、体温波动等坏死性小肠结肠炎症状的发生。本组2例患儿鼻饲喂养期间反复出现胃潴留及腹胀，遵医嘱予静脉泵持续少量匀速泵入营养液3～5 d后均可恢复鼻饲喂养。

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