经瘘道插管造影联合输尿管内顺行置管诊治复杂尿瘘

曲发军 崔心刚 高轶 董伟华 徐丹枫

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 200003 上海

2第二军医大学附属长征医院放射科

尿瘘可发生于外伤、各种原因所致的尿路梗阻以及一些医源性因素，Bricker术(回肠膀胱术)后患者尿流经回肠代膀胱改道，尿瘘的瘘口可发生于输尿管本身、输尿管与回肠吻合处以及回肠本身。我院收治1例患者同时患有膀胱癌和直肠癌，行膀胱全切+回肠膀胱术(Bricker术)+直肠癌根治术(Hartmann术)后出现漏尿，现将其诊断和治疗过程总结如下。

1 资料与方法

患者，男，71岁。外院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理诊断为“膀胱高级别浸润性泌尿上皮癌”。于2008年3月入我院，入院后查盆腔CT示膀胱占位、直肠占位。肠镜取活检，病理诊断为直肠腺体高级别上皮内瘤变，局部癌变。

患者于全麻下行膀胱全切+回肠膀胱术(Bricker术)+直肠癌根治术(Hartmann术)，术中两侧输尿管内各置入F6单J管一根，于右侧腹直肌外缘脐下两横指处做肠代膀胱造口，左侧对称位置做乙状结肠造口，左下腹放置腹腔引流管一根，右下腹放置盆腔引流管一根( 图1A)。手术时间共10 h 15 min，术中出血1 650 ml，输红细胞悬液1 200 ml，血浆200 ml。术后回肠代膀胱排尿良好，每日尿量约2 500 ml，每日以1%碳酸氢钠缓慢冲洗两次，避免肠道分泌物堵塞引流管。术后左侧人工肛门色泽正常，每日排出稀薄样粪便。术后第3天患者通气，术后第5天给予流质饮食。给予饮食后患者人工肛门排出的稀薄样粪便将引流袋皮肤附着处破坏，粪便沿左侧下腹部负压引流管流入腹腔，护士发现后及时报告，给予清创换药、生理盐水及抗生素冲洗，连续观察3天患者并未出现发热及腹膜炎表现。但患者左侧负压引流管24 h引流液体量逐渐增多，术后第14天增加至500 ml，且颜色逐渐由暗红转为黄褐色，直至转为清亮黄色。遂取尿液及左侧负压引流液送检，查肌酐：尿液5 581 μmol/L，引流液2 601 μmol/L，考虑患者存在漏尿。术后第21天患者下床活动时左侧输尿管内所置单J管脱落，行大剂量IVP检查见双肾轻度积水、左侧输尿管中上段扩张、下段未见显示(图1B)。肠代膀胱造影显示瘘口可能位于回肠本身或回肠与输尿管吻合口处(图1C)。

于右侧回肠代膀胱内置入双套管一根，接持续负压吸引，压力为100 mm Hg(13.3 kPa)，以期尽量减少瘘口处尿液刺激，促使瘘口愈合。此法施行两周后患者左侧漏尿量未见明显减少，右侧24 h尿量为4 000 ml左右，同时监测血糖发现患者血糖升高，随机血糖最高达24 mmol/L，给予胰岛素皮下注射，血糖控制于正常范围。患者此后多次出现发热，体温最高达39℃，给予解热、抗感染对症处理后好转，但发热时有反复。复查患者肾功能正常，白蛋白较低，最低时为26 g/L，给予输注人血白蛋白改善体质。期间组织多次会诊，考虑患者存在漏尿、低蛋白血症、贫血等，且上次手术大，估计盆腔粘连严重，再次手术难度大，因此不主张手术修补瘘口，因此仍旧观察等待，以期待瘘口愈合。

继续持续负压吸引2个月，患者漏尿仍未好转，我院再次组织会诊，尝试在DSA机下经左侧负压引流管置入超滑导丝，以期明确瘘口位置。置入导丝后，轻柔探索前方通道，最终顺利通过瘘口处，导丝向下进入肠代膀胱。置入动脉鞘，向鞘内注入泛影葡胺，见动脉鞘开口处造影剂向下进入肠代膀胱，向上进入左输尿管，同时造影剂向瘘口周围渗漏，从而明确瘘口位于左输尿管壁，其准确位置为距离输尿管与回肠吻合口约5 cm处(图1D)。

如果能够重新于左侧输尿管内置入支架管，则患者瘘口愈合的概率很大。因为患者所患疾病为膀胱癌合并直肠癌，因此不能采用原位回肠膀胱术，而采用的是Bricker术。我们查阅相关文献，膀胱癌Bricker术后输尿管支架导管脱落后重新置管未有报道。常规输尿管镜无法在肠代膀胱内操作，传统的经输尿管开口逆行置管无法实现；另外，患者的身体状况不允许再次行开放手术置管。我们采用逆向思维，计划先行肾脏穿刺造瘘，然后经造瘘处顺行置入双J管。第一步先于B超引导下行左肾穿刺造瘘术，术中尽量将造瘘管置入肾脏下盏，术后暂时不开放造瘘管，以防尿液向上经造瘘管改道后下方输尿管瘘口处愈合，影响下一步操作。第二步于DSA机下经造瘘管向左侧肾盏内置入超滑导丝，向下沿输尿管走形于输尿管管腔内轻柔探索，最终通过瘘口进入瘘口下方输尿管管腔，继续前进通过吻合口处进入肠代膀胱。撤出左肾造瘘管，经导丝置入F7双J管，确认通过吻合口进入肠代膀胱后，缓慢撤出导丝至左肾盂，重新经导丝置入造瘘管，为防止双J管脱落，将双J管头端自带细线固定于肾区皮肤。术后开放左肾造瘘管，使尿液绝大部分经造瘘管改道，减少对瘘口的刺激，以促进瘘口的愈合。

2 结果

手术2周后经左肾造瘘管注入泛影葡胺，证实瘘口已经愈合，瘘口周围无造影剂外渗(图1E)。关闭左肾造瘘管，观察72 h，患者左侧引流管内未引流出液体，患者无寒战发热，复查血常规正常，遂逐渐拔出左侧引流管至完全拔除，同时拔除左肾造瘘管。继续留置双J管2周，患者无任何不适，予以拔除左侧输尿管内双J管。随访半年，患者无发热，查肾功能无异常，B超示双肾无明显积水，肠代膀胱24 h尿量3 000 ml左右，血糖控制佳。

3 讨论

3.1 输尿管损伤的原因

输尿管损伤的原因大致可分为医源性损伤和外伤性损伤。由于输尿管的解剖位置及活动性，外伤导致的输尿管损伤并不多见。近年来，随着腹腔镜手术的发展，医源性损伤的发生率越来越高，已经成为输尿管损伤的主要原因[1]。输尿管损伤的类型有：挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。损伤原因主要有以下几点：术者经验欠缺，对输尿管与周围解剖关系不熟悉；输尿管因肿瘤、炎症或变异导致解剖异常；术中操作粗暴，盲目止血，导致输尿管被错误钳夹；输尿管壁血管损伤，导致术后管壁缺血坏死。本资料患者输尿管坏死考虑以下几点：①手术时间长、创伤大，可能误伤输尿管壁血管，导致管壁缺血坏死；术后低蛋白血症，输尿管黏膜严重水肿；②术后患者粪便误入创面，导致局部感染，虽然处理及时，但是仍有可能导致输尿管壁感染性坏死；③术后患者输尿管内所置单J管脱落，坏死处缺少支撑；④患者术后血糖高，导致感染处愈合不良。

3.2 输尿管损伤的诊断

尽早发现输尿管损伤的部位无疑有助于后续治疗。术中若发现术野渗漏尿液或输尿管扩张、结扎的组织中有管状物且断端有尿液样液体渗出时，应高度怀疑输尿管损伤。可通过行IVU、膀胱镜下行逆行插管造影鉴别，也可术中静脉注射靛胭脂5 ml后静滴20%甘露醇250 ml，5～10 min后观察手术区域有无蓝色染料溢出或增粗管状物出现。但只有约三分之一的输尿管损伤能够在手术中发现，大部分于术后2周出现症状才被重视。主要表现为术后出现不明原因的发热，渐进性腰腹部疼痛、引流管过多水性渗出物等，化验引流液肌酐、尿素氮等异常增高，此时B超、CT、MRI、IVU往往提示同侧肾脏积水、损伤处上端输尿管扩张，必要时行膀胱镜下逆行插管造影或者输尿管镜检查，进一步明确诊断。国内有学者报道磁共振泌尿系水成像(MRU)[2]和螺旋CT[3]诊断输尿管损伤敏感度高。本资料患者术后引流液增多，经化验肌酐证实为尿液，但因为术中吻合处多，可能存在回肠代膀胱漏、输尿管与回肠吻合处漏及输尿管漏，鉴别瘘口位置存在困难。Bricker术后患者盆腔内结构复杂，B超、CT、MRI检查往往无法明确诊断，大剂量IVU检查有时可显示造影剂外溢，但是本资料患者行IVU检查只提示输尿管上段梗阻、下段未显影。另外，Bricker术后患者尿流改道，无法行常规输尿管镜检查，因此诊断瘘口具体位置棘手。本例患者经负压吸引尿液效果不佳，考虑可能非肠代膀胱漏，最终选择借助DSA机下经引流管插管再注入造影剂的方法，充分肯定了瘘口位于输尿管下段。此方法患者无痛苦，创伤小，最主要的是诊断明确。我们总结其操作难点在于经引流管置入导丝后，能否顺利通过瘘道进入输尿管或者回肠代膀胱内。一是要求操作者手法轻柔，切忌盲目前进，形成新的损伤；二是要求正确选择操作时机，必须等待术后2个月以上才可施行该操作，因为在此之前瘘道可能尚未完全形成，盲目操作只会加重损伤，不可能达到诊断的目的。

A:置管示意图；B:动脉鞘开口处造影；C:第21天IVP图；D:肠代膀胱造影；E:左肾造影证实瘘口已愈合。

3.3 输尿管损伤的治疗

治疗输尿管损伤要达到两个目的：恢复正常的排尿通路和保护患侧肾脏功能。治疗时机要根据损伤的类型、损伤时间、患者身体条件等选择[4]。早期输尿管损伤可采用直接手术的方式，术后24 h以后发现的医源性损伤或诊断延迟的外伤性损伤，主张先行尿流改道，二期手术[5]。近年来，国内外陆续报道了一些微创方法治疗输尿管损伤或者狭窄，包括输尿管内双J管置入、输尿管内球囊扩张、狭窄处冷刀切开等。国外有学者报道，对于延迟诊断的输尿管损伤，采用经皮肾脏穿刺造瘘辅以顺行双J管置入或球囊扩张的方法可使四分之三的患者避免再次手术[6]。本资料患者术后1周出现漏尿，属延迟发生的输尿管损伤。患者手术复杂，腹腔、盆腔内结构不清，很难再采取常规的手术方式修补瘘口。在逆行置入双J管无法实现的情况下，我们先行B超引导下肾脏穿刺造瘘，在此基础上于DSA机下顺行向输尿管内置入双J管，一是使尿流经造瘘管改道，减少了对瘘口的刺激，促进其愈合；二是以双J管支撑坏死处管壁，使输尿管黏膜及肉芽组织沿其表面生长，封闭瘘口。随访证实，此方法有效地封堵了瘘口，拔除双J管后患者漏尿消失且肾脏无明显积水。该法避免了再次手术对患者的打击，而且保留了患侧的肾脏功能。我们总结顺行置管要注意以下几点：①操作轻柔，避免形成假道；②双J管置入后为了防止脱落，可以将双J管自带丝线穿出体外固定于肾区皮肤；③切忌盲目撤出导丝，需重新置入造瘘管后方可撤出导丝，否则将导致造瘘管无法顺利置入；④肾穿刺造瘘后，不要立即打开三通开关使尿液向上改道，而应该于置入双J管后施行，这样做的目的是：防止输尿管瘘口处在没有支架管支撑的条件下过早愈合形成梗阻，妨碍下一步的置管。

综上所述，尿漏发生后及时、准确的诊断是治疗尿漏成功的关键。在充分运用CT、MRI、IVU等传统检查方法未能明确诊断时，适时采用微创介入的方法可以取得良好的效果。我们运用DSA机下经引流管插管造影的方法，达到了明确瘘口位置的目的；在此基础上经患侧肾脏穿刺造瘘处顺行置入双J管，治愈了输尿管瘘，避免了二次开放手术的风险且最大限度得保护了患侧肾脏的功能。我们认为这种新技术可以广泛应用于复杂尿瘘的诊断和治疗，尤其适用于无法明确瘘口位置的患者。

[参考文献]

[1] Parpala-Spårman T, Paananen I, Santala M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5):422-427.

[2] 柏根基, 李长华, 汤鹏. MR尿路成像在医源性输尿管损伤的应用.实用放射学杂志,2007,23(10): 1369-1370.

[3] 杨贤卫, 徐娥, 张延伟,等. 尿漏的螺旋CT诊断. 临床放射学杂志,2007,26(11): 1116-1118.

[4] 庄乾元, 梅伟, 周四维,等. 医原性输尿管损伤的早期处理. 中华泌尿外科杂志,2002,23(12): 736-738.

[5] 姚旭东, 朱江, 夏术阶,等. 医源性输尿管损伤的诊断和治疗.中华创伤杂志,2004,20(7): 421-423.

[6] Ustunsoz B, Ugurel S, Duru NK, et al. Percutaneous management of ureteral injuries that are diagnosed late after cesarean section. Korean J Radiol, 2008, 9(4):348-353.