后腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并同侧肾结石的经验总结

陈明 高轶 崔心刚 刘玉杉 姚亚成 任吉忠 徐丹枫

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 200003 上海

据报道开放肾盂成形治疗肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)的有效率超过90%。经皮/经输尿管肾盂内切开术有效率比开放手术低15%～20%[1]。为兼顾治疗有效率及相关并发症，Schuessler等[2]提出腹腔镜肾盂成形术。输尿管梗阻常伴继发性结石形成，这给治疗提出新的挑战，在此我们总结2008年1月～2013年1月开展后腹腔镜肾盂成形+肾盂切开取石手术治疗143例肾盂输尿管连接部狭窄病例的经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共143例，其中18例患者伴有同侧肾结石。18例患者中，男15例，女3例，年龄18～48岁，平均31岁。左侧10例，右侧8例。单纯肾盂结石3例，单纯肾盏结石5例，肾盂肾盏多发结石10例。所有患者均为原发性肾盂输尿管连接部狭窄，既往无腰部手术史。所有患者均主诉腰部酸痛或出现反复尿路感染，经静脉尿路造影(IVU)、CT尿路造影(CTU)和逆行尿路造影(RPG)明确诊断，术前行肾图检查评估分肾功能。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻气管插管，取健侧卧位，Hasson技术建立气腹，Trocar位置与我科既往后腹腔腹腔镜手术放置位置相同[3]，充分游离扩张的肾盂并向下游离足够长度的输尿管，确保裁剪后有足够的长度行肾盂输尿管吻合。切开肾盂后使用腹腔镜抓钳将视野内所有可见结石取出(图1)，部分肾盏结石经置入F16橡皮导尿管后使用生理盐水高压灌洗冲出，最后1例患者经操作通道置入输尿管软镜，在软镜直视下通过抓钳取石。所有结石收集于自制标本袋内，置于手术视野外，待完成肾盂成形后取出。所有患者均采用离断式肾盂成形术，待完成取石操作后，分别于内外侧各缝合固定1针，保留长线头用于牵引，3-0可吸收缝线间断缝合后壁，腹腔镜下置入双J管，再间断缝合前壁。检查创面后放置负压引流管1根。

图1 腹腔镜抓钳抓取结石并放入标本袋内

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开放手术，术中于UPJ处发现异位血管10例，平均取出的结石数量为3枚(1～31枚)，平均结石直径9(5～28)mm，平均手术时间121(80～200)min，平均出血量30(10～100)ml，术后平均住院时间5(3～10)d。术后出现漏尿1例，1周后自行缓解，术后发热2例，经抗感染治疗后好转，无严重并发症。术后3天复查KUB以评价结石残留情况，5例患者存在残余结石，均为肾盏结石，1例位于上盏，术后行ESWL治疗，4例位于下盏，术后定期随访。术后3个月复查肾图显示16例患者无梗阻，2例患者肾图表现无改善，但临床症状缓解。

3 讨论

在过去20年中，肾结石的治疗已经逐步由开放手术向体外冲击波碎石(ESWL)和经皮肾镜碎石取石(PCNL)转变。但是ESWL不适用于UPJO合并肾结石的患者， PCNL结合经皮肾盂内切开的有效率又低于传统开放手术[4]，而且常因损伤异位血管而导致术中出血及中转开放手术。自1993年腹腔镜肾盂成形术出现以来[2]，它已逐步取代开放手术成为治疗UPJO的金标准，其有效率可达到96%～98%[5]。腹腔镜手术治疗UPJO合并肾结石的有效率达90%，结石清除率达80%[6]，如果结合软性腹腔镜技术则能提高结石清除率至90%[7]。即使在马蹄肾等先天畸形的情况下也能取得满意的效果[8]。本组患者中，术后结石清除率为73%，低于文献报道，这可能与软性输尿管镜较少应用有关。本组中前16例患者均未使用软性输尿管镜，术中直视下使用腹腔镜抓钳取结石或肾盂内置入导尿管后生理盐水灌洗，5例患者术后出现肾盏结石残余。因为腹腔镜手术采用健侧卧位，肾盂位于低位，结石由于重力原因常位于肾盂内，从而便于肾盂内结石的取出，但部分颈口较小引流不佳的肾盏内的结石则不易取出。

腹腔镜肾盂成形术主要有2种手术路径：经腹腔途径和经后腹腔途径，这主要与术者的偏好有关，两者在手术成功率方面无显著差异[9]。国外术者多采用经腹腔途径，具有操作空间大等优势，但在取石过程中会有结石遗失在腹腔而中转开放手术的可能[10]。国内医师更倾向于经后腹腔途径[11]，我们所有腹腔镜肾盂成形术均为经腹膜后腔途径。后腹腔镜肾盂成形术虽然操作空间小，但它是一个相对封闭的间隙，对肠道干扰小，本组中7例患者术中使用生理盐水灌洗肾盏，结石及灌洗液逃逸空间小，术中基本能吸引干净。

腹腔镜技术结合软镜技术已屡有报道，但软镜检查需要生理盐水持续灌洗。经腹腔途径腹腔镜手术中结合使用软镜时，灌洗液常流至肠间隙内，术中不易吸引干净，增加腹部感染及肠粘连概率，且术后引流液持续较多，影响对术后漏尿与否的判断。虽然使用CO2气体作为软镜灌洗气体能避免生理盐水逃逸至腹腔内等不利因素[12]，但在观察部分引流不畅的肾盏时也存在视线不佳的缺陷[13]。

机器人辅助下腹腔镜肾盂成形结合肾盂切开取石术早有报道[14]，同期行肾盂切开取石的手术时间需延长61 min，结石清除率为100%，术中无中转开放及严重并发症，术后住院天数、出血量、成功率等无明显差异。

[参考文献]

[1] Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. J Urol, 1993,149(3):453-456.

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